Coiffe Des Rotateurs

ssement supérieur de la tête de l’humérus (Michenet et Coll. 2003)Le muscle supra-épineux est particulièrement exposé à l’usure et aux déchirures en raison de sa situation entre la tête de l’humérus et l’acromion de la scapula, qui compriment son tendon durant les mouvements de l’épaule, et en particulier lors de l’abduction du bras.

Son rôle principal est de faire bouger et de stabiliser la tête humérale dans la fosse glénoïde pendant les mouvements du membre supérieur. Le contact des os de la tête humérale et de la fosse glénoïde est limité, ce qui permet une grande amplitude globale de l’épaule. Par conséquent, un équilibre entre la stabilité et l’amplitude de l’épaule est primordial au maintien de sa fonction.

1. L’articulation scapulohumérale ou glénohumérale

L’articulation scapulohumérale est multiaxiale et possède 6 degrés de liberté, 3 rotatoires et 3 en translation (Michener et coll. 2003). La figure ci-dessous montre quelques mouvements décrits de l’articulation scapulohumérale. Sa configuration orbiculaire et son rapport entre les surfaces articulaires de la tête humérale et de la fosse glénoïde et de 3 pour 1 en effet la fosse glénoïde est 3 fois plus petite que la tête de l’humérus ce qui permet une grande amplitude des mouvements. Par conte le contact entre les surfaces articulaires de l’humérus et de la fosse glénoïde est limité et offre à l’épaule la possibilité de faire une translation ou une rotation dans les 3 plans au risque d’être moins stable.

Figure 1-3 : Direction des mouvements de l’articulation gléno-humérale et de l’épaule.

La stabilité gléno-humérale

La stabilité de l’articulation gléno-humérale peut être statique ou dynamique. La stabilité statique inclut la concavité de la fosse glénoïde, la rétroversion et l’angle supérieur de la fosse glénoïde, le labrum (qui augmente la profondeur de la fosse glénoïde d’environ 50 %), la capsule articulaire, les ligaments gleno-huméraux et la pression négative intra-articulaire (Halder et coll. 2001; Borstad et Ludewig 2002; Armfield et coll. 2003; Gomoll et coll. 2004; Muscolino 2005).

Les composantes statiques a pour rôle d’assurer une stabilité de l’articulation au repos, sauf les ligaments gléno-huméraux, qui permettent aussi une stabilité lors des mouvements de grandes amplitudes. Pendant les mouvements, l’effet des composantes statiques diminue et les composantes dynamiques deviennent les forces responsables de la stabilité gléno-humérale. La stabilité gléno-humérale dynamique est assurée, entre autres, par la musculature de la coiffe des rotateurs : le supra-épineux, l’infra-épineux, le petit rond et le subscapulaire (Fongemie et coll. 1998; van der Heijden 1999; Rubin et Kibler 2002; Armfield et coll. 2003). La coiffe des rotateurs aide à comprimer et à positionner les surfaces articulaires de la tête humérale sur la surface concave de la fosse glénoïde (Arwert et coll. 1997; van der Heijden 1999; Gomoll et coll. 2004; Labriola et coll. 2005).

2. Fonction des muscles des rotateurs

Les quatre muscles « courts » de la coiffe contribuent à deux fonctions essentielles au niveau de l’épaule :

- La coaptation de la tête humérale en face de la glène

- La fonction de rotation externe

- Articulation sous-deltoïdienne

2.1. La fonction de coaptation

La fonction de coaptation est constituée de l’ensemble des muscles multipennés et le verrou fibreux qui permettront la coaptation de la tête humérale en face de la glène.

a. L’ensemble des muscles multipennés :

Les muscles multipennés sont constitués de plusieurs tendons autour desquels s’arrangent obliquement les faisceaux de fibres musculaires et sont aux nombres de trois :

- le muscle subscapulaire (Sub-S) ou subscapularis, qui est un muscle rotateur médial (ou interne)

- le muscles supra-spinatus (SS) ou supra-épineux, qui est un muscle abducteur

- le muscle infra-spinatus (IS) ou infra-épineux, qui est un muscle rotateur latéraux (ou externe)

La direction de traction des muscles rend évidente la fonction de coaptation. Cette structure privilégie la force maximale au détriment de la course maximum et confère au muscle un comportement viscoélastique particulier.

b. Le verrou fibreux :

La concentration particulière de structures fibreuses de part et d’autre de l’intervalle des rotateurs doit être mentionnée. Il s’agit du tendon supérieur du muscle subscapulaire, du tendon antérieur du supra-épineux et du tendon de la longue portion du muscles biceps brachiale. Le verrou fibreux a donc une particularité importante, notamment en matière de voie d’abord et d’arthroplastie de l’épaule. La voie deltopectorale affaiblit le verrou et le subscapulaire, la défaillance du verrou entraine la migration antérosupérieure de l’humérus.

Le verrou fibreux décrit par Gagey est une formation rigide, composée par le bord antérieur du supra-épineux, le L.C.H et le bord supérieur du subscapulaire.

2.2. La fonction de rotation externe

La rotation externe a une importance fonctionnelle particulière. Elle est indispensable à la stabilisation du membre supérieur dans les tâches courantes coude fléchi et participe aussi à l’élévation du membre supérieur.

Les conséquences fonctionnelles de l’absence de rotation externe sont très bien démontrées dans les séquelles de paralysie obstétricale (signe du clairon).

Les muscles intervenant lors de la rotation externe sont l’infra-épineux et le petit rond.

D’autres « structures » vont avoir une fonction sur la coiffe des rotateurs :

2.3. Articulation sous-deltoïdienne

La fonction de l’articulation sous-deltoïdienne est de gérer les frottements et les efforts appliqués par le deltoïde sur l’extrémité supérieur de l’humérus (ESH) grâce aux éléments suivants :

- L’existence d’une bourse séreuse qui sert à lubrifier la coiffe des rotateurs

- La présence au sein du ligament coracoacromial de mécanorécepteurs ayant une fonction proprioceptive du ligament.

- La différenciation hyaline de la face supérieure du tendon du muscle supra-épineux permet l’adaptation du tendon aux frottements

2.4. Conflit sous-acromiale et origine des douleurs sous-acromiales :

Neer a décrit un conflit entre la voûte acromio-coraoïdienne et la face superficielle de l’insertion de la coiffe des rotateurs lorsque le bras est en élévation antérieure-rotation interne (Figure …)

Il se décrit en 3stades :

- Stade 1 : correspond à des lésions réversibles d’œdème et microhémorragie du tendon.

- Stade 2 : est caractérisé par une fibrose de la bourse sous-acromiale avec des lésions de tendinopathie de la coiffe définies comme irréversibles.

- Stade 3 : correspond au stade de rupture tendineuse.

Bigliani et Morrison ont établi une étude cadavérique qui a conclut que l’acromion est responsable de rupture de coiffe des rotateurs. Plus l’acromion est crochu plus le risque de rupture est important.

- Type 1 : plat

- Type 2 : rond

- Type 3 crochu (70% des ruptures de coiffe)

2.5. hh

Peu de travaux ont porté sur l’origine des douleurs de la région sous-acromiale, la bourse sous-deltoïdienne est la seule origine de douleur prouvée aujourd’hui. En effet, des terminaisons nerveuses libres sont présentes au sein de la bourse séreuse (la présence de substance P a été démontré dans des cas d’épaules douloureuses. Les ruptures de coiffe des rotateurs ne sont pas systématiquement douloureuses, la cause du déclenchement des phénomènes douloureux n’est pas encore exactement connue actuellement.

B) Physiopathologie des ruptures de coiffe des rotateurs

1. Physiopathologie des ruptures de coiffe

La physiopathologie de la coiffe des rotateurs obéit à des mécanismes variés qui interviennent soit de façon isolée, soit en association.

 Mécanisme d’ordre dégénératif lié au vieillissement tendineux (le plus fréquent)

 Le conflit sous-acromial (lié à la forme de l’acromion voir Bigliani et Morrison)

 Mécanisme traumatique (rarement seul responsable de RCR)

 Mécanisme micro-traumatique (lié au surmenage du tendon qui reste plus difficile à cerner, correspond à des situations cliniques particulière comme l’épaule du lanceur, lié à certaines calcifications