Démarche de soins N°1

Démarche de soins N°1

stage N°1

présentation de la personne soignée:

Madame D.I est âgée de 91 ans. Elle se trouve dans la chambre N°309. Elle est de nationalité française et vit habituellement à Fontenay aux roses.

Elle a été admise à la clinique le 30/10/14 afin de suivre une rééducation après une fracture à l’extrémité inférieur du fémur gauche traité orthopédiquement. Son opération a eu lieu le 24/10/14

Situation familiale

 La patiente est veuve, elle a eu 2 enfants, un garçon qui vit à Valence et une fille décédée. Elle a un petit fils qui travaille près de la clinique et qui vient la voir une fois par semaine, elle a aussi 2 arrières petits enfants qui viennent la voir. Son fils est arrivé de Valence pour passer quelque jours avec elle le 18/11.

prise en charge sociale à l’hôpital

Madame D est assuré à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Nanterre service SPES. Sa mutuelle est la MNT (Mutuelle Nationale Territoriale) CT professionnels de santé

éléments significatifs de la présentation

sur le plan physique:

La patiente à des lunettes dont elle se sert pour la lecture. Elle a des prothèses dentaires en haut et en bas ainsi que des appareils auditifs des 2 côtés.

Elle pèse 45 kg et mesure 1m55, son IMC est donc de 18.7. Son score à l'échelle de Norton est de 12.

Elle a une résine du haut de la cuisse à la cheville gauche.

la patiente souffre de constipation et s'alimente très peu. Elle suit un régime hyper-protéiné.

Avant son hospitalisation elle se déplaçait avec un rollator.

Il s'agit d'une patiente avec de nombreux antécédents et est déjà venu à la clinique.

sur le plan psychologique:

Lors de son arrivée au CSSR elle a refusé de remplir la GDS ( échelle gériatrique de dépression).

Madame D ne présente pas de signe de dépression cependant il est nécessaire de rester vigilant car la patiente reste "préoccupante": Elle reste au lit et refuse la mise au fauteuil ainsi que les activités de rééducation.

Elle s'alimente très peu ( pas de trouble anorexique détecté).

Elle semble très affligée de sa situation du fait de sa perte brutal d'autonomie.

Elle ne souffre d'aucun déficit neurologique

sur le plan socioculturel:

Madame D est retraitée Agent Spécialisé des écoles Maternelles.

La patiente est chrétienne non pratiquante, plus jeune, elle pratiquait son culte.

Pour se divertir madame D se promène, lit et regarde la télé. Elle faisait ses courses avec une aide.

sur le plan juridique:

RAS

devenir de la personne:

Un retour à domicile est souhaité par ses proches et elle même. Le médecin juge cela difficilement envisageable pour l'instant et s'orienterait plus vers une maison de retraite.

recueil de données sur le plan médical

antécédents chirurgicaux, médicaux et les traitement habituels

Ses antécédents sont:

-appendicectomie

-cervicotomie pour adénopathie: inflammation chronique des ganglions lymphatiques qui sont le point de rencontre des vaisseaux lymphatiques.

-fracture du poignet droit 2 fois

- hallux valgus bilatéral: déviation du gros orteil affectant les deux pieds

- Hypertension artérielle

-hystérectomie conservatrice: ablation de l'utérus en laissant les annexes, c'est-à-dire en conservant les ovaires et les trompes.

-PIH (Prothèse intermédiaire de hanche) col du fémur gauche

-ovariectomie: Intervention chirurgicale consistant en l'ablation de l'un ou des deux ovaires.

- RGO (reflux gastro-œsophagien): reflux permanent ou intermittent du contenu gastrique vers l’œsophage à travers le hiatus œsophagien.

- fracture supra condylienne fémorale droite

- PUC genou gauche: Prothèse unicompartimentale du genou

- ostéosynthèse vis et plaque extrémité inférieur fémur gauche

- hyperthyroïdie: production anormalement élevée d’hormones par la glande thyroïde

Ses traitements habituels sont:

-Neo-mecazole 5mg comprimé 1cp matin et soir TLJ

-tardyrérn 80mg comprimé 1 midi TLJ

-atacand 8 mg comprimé 1 cp matin TLJ SI ta>15

-oméoprazole 20 mg gélule 1gl soir TLJ

-xarelto 10 mg comprimé 1 comprimé le midi TLJ

-spironolacone 25 MG COMPRIM2 1 CP matin TLJ

-imovane 7.5 mg comprimé pelliculé sécable 1 cp au couché si besoin

-ceris 20 mg comprimé 1cp matin et soir TLJ

allergies connues

La patiente n'a pas d'allergie connue.

résumé de l'histoire de la maladie

Patiente se présentant aux urgences, elle est retrouvée au sol à son domicile. On constate une fracture du fémur gauche. La plaque vissée au niveau fémorale semble en place. Sous le matériel d'ostéosynthèse il existe une fracture de l’extrémité inférieur du fémur. La prothèse unicompartimentale fémoro-tibiale latérale est en place.

résumé de l'hospitalisation en cours

La patiente a été admise à la clinique après le traitement orthopédique le 24/10/14 d'une fracture à l’extrémité inférieur du fémur gauche afin de suivre une rééducation. Elle doit rester sans appui pendant 2 mois. A son arrivée elle est à J7 post-opératoire.

La patiente ne présente pas de signe de dépression cependant il est nécessaire de rester vigilant car la patiente reste "préoccupante", avec un moral fluctuant. Elle semble abattu par sa situation et sa soudaine perte d'autonomie.

Elle reste au lit et refuse la mise au fauteuil ainsi que les activités de rééducation.

Elle reste très douloureuse dans les transferts mais refuse de prendre les antidouleurs prescrit par le médecin du service.

La patiente bénéficie d'une prévention des escarres très suivie du fait de différents facteurs de risques ( poids, IMC, age, alitement). Des rougeurs avaient fait leur apparition sur les principaux points d'appuis, ceux-ci on été correctement traités et ont disparus.

Madame D souffre de constipation qui est traité par lavement Normacol, par forlax et depuis la 19/11 avec l'ajout de tonusline à l'alimentation. De plus, la patiente bénéficie d'un suivi alimentaire et d'un régime hypoprotéinémie car elle est dénutrie et s'alimente très peu. De plus elle se plaint d'avoir du mal à déglutir et d'avoir la bouche sèche.

Enfin, la tension de la patiente est prise tout les jours car celle si souffre d'HTA.