Synthèse Rapport Sécurité Sociale

................................................................54 14 - Les prestations servies par la branche famille pour le compte de l’Etat et des départements......................................................................58 15 - La réorganisation de la Mutualité sociale agricole..............................62 16 - Le suivi de la gestion du parc immobilier du régime général...........66 17 - Les contrôles de caisses dans le cadre du réseau d’alerte..................70

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Quatrième partie - La qualité de gestion des caisses et des régimes

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Défini notamment par l’article L.O. 132-3 du code des juridictions financières, le rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale présente le résultat des travaux de la Cour des comptes sur la sécurité sociale. Jamais le déficit de celle-ci n’a atteint un niveau aussi élevé qu’en 2010 avec un montant de 29,8 Md€. Il a plus que triplé en deux ans (-8,9 Md€ en 2008). Pour l’essentiel, ces déficits se sont concentrés sur le régime général, dont toutes les branches ont vu leur déficit augmenter, et sur le FSV, chroniquement sous-financé. Mais le déséquilibre de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles, qui a dû être financé par recours à un emprunt bancaire, est également extrêmement préoccupant. Le niveau exceptionnellement élevé des déficits ne s’explique que partiellement par la crise économique. Les facteurs structurels expliquent environ 0,7 point d’un déficit du régime général qui a représenté 1,2 point de PIB en 2010. Leur accumulation entretient une spirale d’accroissement de la dette sociale : l’endettement du régime général préfinancé par l’agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) a doublé d’une année sur l’autre pour atteindre 49,5 Md€ et celui porté par la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) est de 86,7 Md€, soit un total de 136,2 Md€ fin 2010. Comme l’a déjà exprimé la Cour, notamment dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin dernier, le déficit de la sécurité sociale constitue en soi une anomalie. Aucun de nos grands voisins européens n’accepte des déséquilibres durables de sa protection sociale. La Cour a cherché à mettre en perspective les modalités de financement de la dette sociale depuis la création de la CADES en 1996, dont le coût en termes de charges d’intérêts s’est élevé à 30 Md€ depuis l’origine. Ce dispositif exceptionnel de cantonnement de dette, en principe limité dans le temps et financé par un prélèvement spécifique, s’est banalisé avec la récurrence et l’importance grandissante des transferts de dettes fixés désormais à 260 Md€, le doublement de la durée de vie de la caisse et aussi le faible niveau actuel des taux d’intérêt qui rend plus indolore le poids de l’endettement. Devenu déresponsabilisant, ce système a été poussé à ses limites, alors même qu’en l’état actuel de la trajectoire prévue pour le redressement des comptes sociaux des déficits supplémentaires devront être repris. Revenir à l’équilibre des comptes sociaux est ainsi un impératif. L’accélération du redressement doit s’accompagner du rétablissement d’un lien fort entre le déficit d’une année et les ressources supplémentaires affectées à la CADES pour en assurer le financement. La Cour propose d’instituer, par une modification de loi organique et

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dans le cadre d’un calendrier précis et fiable de retour à l’équilibre des comptes sociaux, un transfert automatique à la CADES en fin d’année de la part de l’endettement de l’ACOSS correspondant au déficit du régime général et du FSV. L’effort accru de rétablissement des comptes doit par priorité concerner l’assurance maladie, dont le déficit représente près de la moitié de celui du régime général. Certes l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été respecté en 2010, pour la deuxième fois seulement depuis son institution. Ce résultat en soi positif, s’il est dû à un pilotage plus fin et plus ferme de la dépense, est aussi lié à des facteurs circonstanciels. La tenue dans la durée d’un ONDAM resserré nécessite d’amplifier considérablement les efforts et de mobiliser avec constance toutes les marges d’efficience possibles. La Cour s’est ainsi attachée à analyser dans quels domaines et selon quelles modalités une maîtrise plus stricte de la croissance des dépenses de soins serait nécessaire. Le rapport examine en premier lieu la problématique de la maîtrise des dépenses de médicament, d’un niveau particulièrement élevé dans notre pays, et appelle à une refonte d’ensemble de la politique suivie à cet égard. Il s’intéresse ensuite aux professions de santé. Il n’y a jamais eu autant de médecins en France et leur nombre augmentera de nouveau après un creux d’ampleur et de durée plus limitées qu’on ne le croit, mais leur inégale répartition appelle des mesures fortes. De même, le nombre de sages-femmes a quasiment doublé depuis 1990 et une complémentarité mieux articulée avec les autres professionnels de la naissance serait de nature à valoriser les compétences respectives de ces professions médicales. Dans le système hospitalier, des marges de progrès importantes existent. La tarification à l’activité devrait bien davantage dynamiser la gestion des établissements grâce à une meilleure connaissance des éléments de sous compétitivité et une limitation de la croissance des dotations forfaitaires. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) doivent être incités à considérablement intensifier leurs efforts de réorganisation interne dès lors notamment que leur spécificité en matière de soins apparaît en réalité limitée. Les coopérations hospitalières devraient enfin apporter une contribution accrue à une meilleure utilisation et à la qualité de l’offre de soins par un pilotage plus affirmé. Le rapport aborde ensuite certains aspects de l’articulation entre protection obligatoire et protection facultative. En analysant les multiples modalités de prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, notamment celles liées aux affections de longue durée la Cour a constaté que le dispositif actuel se révèle complexe, peu cohérent et inefficace tout en étant coûteux.

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La Cour s’est intéressée aussi aux dispositifs d’aide publique au financement de la couverture maladie complémentaire d’une part, de l’épargne retraite d’autre part dont le ciblage doit être amélioré. Enfin, elle s’est penchée sur la qualité de la gestion des caisses et des régimes de sécurité sociale. Elle a centré ses travaux sur la productivité des organismes du régime général et analysé les progrès, réels mais relativement peu ambitieux des dernières années. Les marges demeurent considérables et doivent impérativement être mobilisées avec détermination. Dans ce contexte, l’optimisation de la gestion immobilière des caisses, dont l’enjeu est important, n’est encore qu’esquissée. La restructuration du réseau de la mutualité sociale agricole reste également à parfaire. Sur un autre plan, la branche famille, qui est devenue majoritairement un opérateur au service de l’Etat et des départements, doit améliorer ses coûts de gestion et se doter d’une comptabilité analytique. La réduction rapide des déficits sociaux et le retour à un équilibre durable, qui ne fasse plus peser sur la génération à venir le poids de la dette sociale, supposent ainsi un effort de réforme multiple dans ses points d’application, continu dans sa durée et d’une ampleur à la hauteur des enjeux que représente la nécessité de préserver le haut degré de protection sociale de notre pays.

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Cour des comptes

Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale en 2010

- Deux branches du régime général ont enregistré de très lourds déficits : -11,6 Md€ pour la maladie (7,5 % des charges) et -8,9 Md€ pour la vieillesse (8,7 % des charges). - La situation du FSV est particulièrement dégradée : son déficit (-4,1 Md€) a représenté 23,3 % de ses charges. Le FSV est structurellement sous-financé, ce qu’a encore aggravé le transfert de 0,2 point de CSG à la CADES en 2009 (perte de 2,2 Md€). Le tableau ci-après résume la situation.

En Md€

En 2010, la sécurité sociale a enregistré des déficits sans précédent, supérieurs à ceux, déjà historiques, de 2009. En 2010, les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV(1)) ont dégagé, ensemble, un déficit record de 29,8 Md€. Pour l’essentiel, soit 28 Md€, ce déficit est concentré sur le régime général de sécurité sociale et