Le Psychiatre,La Sociologue Et La Boulangére

lissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier et si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

PRIERE DE NOUS RENVOYER CET IMPRIME, EN Y JOIGNANT OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (RIB), POSTAL (RIP) OU DE CAISSE D’EPARGNE (RICE).

N Nom : Prénom : Adresse :

TITULAIRE DU COMPTE

ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Agence :___________________________________ Adresse :_________________________________________

___________________________________ Code postal : _____ Ville :_____________________

N° d’appel:

Signature obligatoire:

Code Etablissement _____

TITULAIRE DU COMPTE

Code guichet _____ N° de compte ___________ Clé RIB __

Date:

«TELEACT» / «REC» «ENVSUP»

«LIBOPE»