Diagnostic Infirmier

is semaines. Elle présente également de multiple plaies au niveau du visage ayant nécessité des points de suture.

Présentation de la personne

Melle D a 15ans ; elle habite avec ses parents à Strasbourg.

Melle est affiliée à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) sous le régime local et cotise à une mutuelle.

Prescriptions à ce jour

- antalgique

- anticoagulant

- antibiotiques

- traction de la jambe droite

- pst

Fonctions de santé

I - PERCEPTION ET GESTION DE LA SANTE

a) Signes subjectifs

Melle D se dit être en bonne santé.

Elle n’a jamais été hospitalisée.

C’est une sportive de haut niveau et accorde beaucoup d’importance à sa condition physique et à son hygiène de vie. Pour elle la santé c’est être au maximum de ses performances physiques et assurer ses entraînements quotidiens.

Elle ne fume pas. Elle est suivi régulièrement par le médecin du sport et suit scrupuleusement ses conseils.

Signes objectifs

Melle comprend bien ce qui lui arrive et la nécessité de la traction . Elle coopère efficacement avec les différents professionnels de santé.

II - NUTRITION ET METABOLISME

a) Signes subjectifs

Elle dit avoir bon appétit et préférer les aliments sucrés et la charcuterie. Les repas sont pour elle des moments de plaisir, à partager le plus souvent possible. Trois fois par semaine, elle retrouve des amis avec qui elle prend un café et des pâtisseries. Elle mange le dimanche chez sa fille.

Elle boit environ 1,5 litre par jour de boissons diverses.

Elle ne signale aucune allergie ou intolérance alimentaire.

b) Signes objectifs

Madame X est apyrétique. Elle mesure 1m 65 et pèse 80 kg (IMC = 29,4).

Sa peau et ses muqueuses sont saines. L’infirmière constate au moment de l’aide à la toilette que les plis de ces vêtements sont marqués sur la peau. Elle n’a plus de dents et porte des prothèses dentaires.

La gestion des aliments en qualité et quantité est excessive au niveau des graisses animales et des sucres. Le bilan nutritionnel réalisé par l’infirmière montre un apport supérieur à ses besoins. Le score escarre est de 15 sur l’échelle de Waterlow.

III - ELIMINATION

a) Signes subjectifs

Elle dit transpirer beaucoup.

Elle dit avoir quelques fuites urinaires au moment de se lever, de tousser ou lorsqu’elle rigole trop, ce qui lui occasionne des gênes.

Elle va à la selle régulièrement tous les deux jours.

b) Signes objectifs

Ses dernières selles datent d’hier.

Elle porte une protection intime pour son confort : la quantité d’urines perdue est très faible.

Lorsque l’infirmière effectue l’aide à la toilette de Madame X, elle constate une forte odeur de transpiration.

IV - ACTIVITE ET EXERCICE

a) Signes subjectifs

Madame X dit avoir du mal à se laver seule, notamment les pieds et le dos, et surtout à se sécher. Elle prend une douche tous les jours. Elle dit avoir des difficultés à se mobiliser à cause de son embonpoint. Actuellement, elle signale des vertiges au moment du lever le matin et après sa sieste. Elle dit qu’elle a besoin de récupérer sa respiration après avoir fait un effort.

Elle se dit autonome grâce à l’aide ménagère qui vient une fois par semaine et à sa fille qui l’emmène faire ses courses. Son arthrose des genoux la gêne dans ses mouvements.

Aime le travail manuel.

b) Signes objectifs

L’infirmière constate une dyspnée et des vertiges dès que Madame X fait un léger effort.

Sa fréquence respiratoire au repos est de 19 mouvements par minute, de 26 à l’effort.

Ses pulsations au repos sont à 80 par minute, à 108 à l’effort.

Sa tension artérielle ce matin est à 15/9 mm/Hg au repos, à 17/10 après la toilette.

Madame X passe l’essentiel de son temps chez elle.

Elle a besoin d’aide pour la toilette intime, le dos et les jambes, et la pose des bas de contention.

V - PROCESSUS COGNITIF ET PERCEPTIF

a) Signes subjectifs

Elle dit qu’elle n’a pas de problème de mémoire, elle lit le journal et fait des mots croisés tous les jours pour entretenir sa mémoire.

Elle dit continuer à apprendre grâce aux émissions de télévision.

Elle se plaint de douleurs au niveau des genoux lorsqu’elle se déplace, malgré ses antalgiques.

b) Signes objectifs

L’infirmière entend souvent Madame X se plaindre de ses genoux qui sont douloureux lors des mobilisations.

Elle est bien orientée dans le temps et dans l’espace .

Elle porte des lunettes et n’a pas de problème d’audition.

Elle connaît son traitement, a lu la notice de son nouveau médicament et a posé des questions à l’infirmière sur la manière de le prendre.

VI - SOMMEIL ET REPOS

a) Signes subjectifs

Madame X dit dormir environ huit heures par nuit et faire une sieste d’une heure tous les après-midi. Elle dit se sentir reposée le reste de la journée.

b) Signes objectifs :

Madame X est reposée le matin lorsque l’infirmière vient l’aider à prendre sa douche.

VII - PERCEPTION ET CONCEPTION DU MOI

a) Signes subjectifs

Madame X se décrit comme quelqu’un d’ouvert, satisfaite de sa vie et fière de sa famille

Elle se pense de nature calme et optimiste.

b) Signes objectifs

Elle est joviale, souriante, a un regard franc lorsqu’on lui parle.

VIII - ROLE ET RELATION

a)