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Démarches de soins orthophonistes

Rapport de stage : Démarches de soins orthophonistes. Rechercher de 53 000+ Dissertation Gratuites et Mémoires

Par   •  27 Septembre 2020  •  Rapport de stage  •  4 317 Mots (18 Pages)  •  390 Vues

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DEMARCHE DE SOIN

Le service peut prendre en charge 27 patients. L’équipe pluridisciplinaire se compose de nombreux professionnels de santé : Aide-soignants, Infirmières, Infirmier coordinateur, Cadre de santé, Médecin anesthésiste, Chirurgien, Kinésithérapeute, Assistante sociale, … etc.

Présentation de la patiente :

Madame R. Sylvie âgée 60 ans est né le 18/02/1959.

Elle se présente 08/12/2019 à 15H00 dans le service porto pour une hospitalisation programmée. Cette hospitalisation consiste à réaliser une intervention d’une pose de prothèse totale de genou gauche. Cette intervention a été décidé et réalisé par le Dr C. car c’était la seule alternative thérapeutique face à la gonathrose gauche évoluée lui provoquant des douleurs devenu insupportable.

Elle est assuré par la CPAM de Poitiers et sa tutelle est OCIANE de Bordeaux.

Recueil de données : 

Sur le plan biologique et physiologique

  • Madame R, pèse 78kg pour 1 mètre 78 cm (IMC : 24,618 kg/m3 « corpulence normale ») [1]. Son score escarre est de 0.
  • Elle n’a pas d’appareil auditif, ni dentaire, ni lunettes.
  • Elle est autonome
  • Non diabétique et aucun régime alimentaire particulier  
  • La patiente se mobilise seule
  • Madame R est allergique à la pénicilline (car cela lui provoque des oèdeme de Quincke)

  • Madame D a écrit ses directives anticipées, qu’on peut trouver dans ses affaires ou le logiciel informatique.

Sur le plan psychologique :

  • Mme R. est diagnostiqué pour un syndrome anxio-dépréssif et une psychose bipolaire (maniaco-dépressive). Mais le séjour s’est bien déroulé, il fallut par moment stimuler Mme R pour exciter certaines tâches.

Sur le plan social

  • Elle vit sur la commune le Vigeant avec son conjoint, non-mariée et sans enfants. Elle vit dans une maison une maison plain pied. Sa principal occupation est de s’occuper de ses animaux qui l’entoure.
  • La personne de confiance et à prévenir est son mari : J.M Pavageau.

Antécédents :

Antécédents chrirugicaux

Antécédents médicaux

  • Appendicectomie
  • Ostéochondrite du genou droit avec interventions à trois reprises
  • Lombalgies chroniques
  • Syndrome anxio-depressive
  • Psychose bipolaire (maniaco-dépressive)

Prescription médicale :

Traitement habituelle de la patiente :

  • TERALITHE (lithium) Comprimé de 400mg : 1 - 0 - 1
  • TERCIAN  (Cyamemazine) Comprimé 25mg : 0-0-1
  • CONTRAMAL (Tramadol) Comprimé 200mg : 1-0-1
  • SEROPLEX (Escitolopram) Comrpimé 20mg : 1-0-0
  • BROMAZEPAM (Bromazepam) Comprimé 6mg (générique lexomil) : 0,5 - 0 - 1

Traitement prescrit avant intervention par le médecin anesthésiste : commencé le 06/11

  • TARDYFERON : 1 comprimé matin et soir
  • SPECIA FOLDINE : 1 comprimé matin et soir

Traitement mis en place après l’intervention chirurgicale :

  • ACIDE TRANEXAMIQUE comprimés 500mg : 1-1-1
  • Eliquis comprimés 2,5mg : 1-0-1
  • BROMAZEPAM (Bromazepam) Comprimé 6mg (générique lexomil) : 0 - 0 - 1
  • Cyamemazine (TERCIAN) Comprimé 25mg : 0-0-1
  • Escitolopram (SEROPLEX) Comrpimé 20mg : 1-0-0
  • KETOPROFENE gélule 50mg : 1-1-1
  • LITHIUM CARBONATE (TERALITHE) comprimé 400mg : 1-0-1
  • PANTOPRAZOLE comprimé 20 mg : 1-0-0
  • TRAMADOL comprimé 200mg : 1-0-1
  • DOLIPRANE comprimés 500mg (x2) : 1-1-1
  • PARAFFINE : si besoin
  • ONDANSETRON : si besoin (3 comprimes maximum en 24h)
  • Actisckenan (MOPRHINE) gélule 5mg : en si besoin (toutes les 6 heures)

Matériel médical mise en place :

  • Game Ready du RDB jusqu’a J1 (10/12)
  • Relais par stèle avec Igloo  

Résumé du séjour : 

08/12 : veille de l’intervention

  • Feuille d’entrée et fiche liaison bloc
  • Documents transmis : Consult radio / Radio et IRM du genou / bilan sanguin (Grpe et RAI) / Panoramique dentaire
  • Bilan sanguin : RAS Groupe sanguin : A+
  • Autorisation d’opéré signée
  • Prise des paramètres vitaux ( TA : 115/70 / 57 / 36,8°)
  • Consignes pré-ops données (douche béta,…)
  • PM =
  • Vérification rasage : déjà effectuée par Mme R.
  • Visite de l’anesthésiste

09/12 : J0

  • Vérification de la douche antiseptique par l’IDE du matin
  • Départ au bloc opératoire à 14h sous AG
  • A jeun depuis 8h
  • PM =

  • Retour de bloc à 17H30 : l’intervention s’est bien déroulée.
  • Installation de Mme R.
  • PCA en bolus de morphine mis en place : 13 demandes / 11 d’acceptées = 11ml
  • PSE mise en place : Seringue ACUPAN 20mg 6 fois par jour
  • Game ready mise en place
  • Surveillance pansement et saignement : RAS
  • Surveillance redon non aspiratif : 110 ml
  • Evaluation de la douleur : 1
  • Réalimentation et relais per os à partir de 22H
  • Prise des paramètres vitaux (152/81 / 56 / 35,7) (135/75 / 36,5°) (151/73 / 82 / 36,8)
  • Au vu de sa TA, la perfusion de RINGER LACTATE 1000 ml est remplacé par une perfusion NACL 0,9% 500 ml.
  • Prescription kinésithérapeute par médecin à prendre en compte
  • Bilan sanguin J1 a transmettre
  • Reprise de l’élimination urinaire vers 22H40 : installation bassin

Score de sédation : SO et score de respiration : R0 (réalisés plusieurs fois)

10/12 : J1

 

MATIN :

  • Dispensation du traitement médicamenteux
  • Prise de sang
  • EVA : 1
  • Premier lever réalisé par le kiné avec exercice (Kinetec : -5 / 75 / excercice debout / marche avec 2 cannes)
  • Toilette partielle au lit et au lavabo par une AS
  • Surveillance redon NA = 60 ml
  • Game ready enlevé remplacé par Igloo
  • Bilan sanguin : Hb 9,9 g/dl (SURVEILLANCE car normes : 12,1 - 15), et les marqueur inflammatoire (leucocytose et CRP élève mais normal après opération)
  • Déperfusion de Mme R : PCA et PSE au vu du bilan sanguin et de l’avis du médecin
  • Surveillance pansement et saignement : RAS
  • Prise des paramètre vitaux (109/65 / 66 / 37,2° ) ( 112/ 62 / 70 / 37,4)

SOIR

  • Dispensation du TTT médicamenteux
  • EVA : 3 donc Mme R a eu un ACTISKENAN 5mg (18h30)
  • Surveillance pansement et saignement : RAS
  • Surveillance Redon NA : 30 ml
  • Prise des paramètre vitaux ( 112/65 / 76 / 37,5°)
  • Changement igloo
  • EVA : 1
  • Douloureuse dans la nuit, Mme R a eu un ACTISKENAN 5 mg par l’IDE de nuit

11/12 : J2

MATIN :

  • Dispensation du traitement
  • Exercice kiné : Kinetec : -5 / 75 / excercice debout / marche avec 2 cannes et une canne
  • Ablation du redon sous l’avis du médecin (200ml en tous)
  • Refection du pansement
  • Reprise de l’autonomie
  • EVA : 1
  • Prise des paramètres vitaux (95/55 / 68 / 36,9) (107/69 / 74 / 37,2)
  • Bilan J3 a transmettre
  • Préparation du dossier de sortie de Mme R : St charles pour rééducation

SOIR :

  • Refection du pansement car saignement du l’ablation du redon
  • Se mobilise seule dans le couloir et plusieurs fois dans l’après midi
  • EVA : 1
  • Dispensation du TTT
  • Surveillance pansement et saignement
  • Changement igloo
  • Prise des paramètres vitaux (113/65 / 70 / 37,1)

Tableau (problèmes actuels et risques potentiels, les objectifs, actions rôle propre et rôle prescrit, évaluation) : 12 décembre 2019 : 

Problèmes actuels / risques

Lié à

Se manifestant par

Objectifs

Actions rôle propre

Actions rôle prescrit

Évaluation (à ce jour…)

Problème de douleur

  • Opération post-chirurgical
  • Lombalgie chroniques

- Communication verbale

- Douleur verbalisé

- Communication non verbale

- Visage crispé

Soulager la douleur

Surveillance des effets indésirables des traitements

- Evaluation de la douleur

  • Distribuer les médicaments  pour soulager la douleur : Doliprane / Tramadol / Actiskenan / Ketoprofène
  • Mise en place de Igloo pour atténuer la douleur
  • Veiller a la prise du Pantoprazole dans le cadre de protéger son estomac vu la prise médicamenteuse importante

A ce jour Madame R est soulagée avec les traitements mis en place depuis son arrivé dans le service Matisse

EVA à

Risque hémorragique

- Plaie chirurgical

  • une anémie
  • saignement important

- Veiller en l’absence d’hémorragie chez Mme R.

  • Surveillance des signes hémorragiques au niveau de la plaie et du point de ponction du redon
  • Surveillance d’oedème et hématome
  • Mise en place de IGLOO pour empêcher l’oedème
  • Veiller à la prise de l’Acide tranexamique
  • Dernier bilan sanguin : 9,9 g/dl = Surveillance
  • Prévenir le médecin du prochain résultat du bilan sanguin

A ce jour Mme R, ne présente pas de signes hémorragiques et ni d’anémie.

Risque infectieux

- Plaie chirurgical

Une inflammation au niveau de point de ponction

  • Gonflement
  • Œdème
  • Chaleur
  • Douleur
  • Chaleur

Température corporelle augmentée (hyperthermie)

Hyperleucocytose

 CRP élevé

- Vérifier les signes d’inflammation au niveau de la plaie chirurgical

  • Surveillance de la plaie chirurgical et détecter les signes d’une inflammation
  • réfection du pansement avec le protocole béat 4 temps
  • Lavage des mains et respect des règles d’hygiène
  • Prise de température
  • Surveillance des bilans sanguins

/

A ce jour, madame R, ne présente aucun signe d’infection au niveau de sa plaie.

Risque thromboembolique

- une mobilité physique restreint

  • alitement important
  • absence de mouvement musculaire

Veiller en l’absence de thromboembolique de Mme R.

  • Surveillance de l’état cutanée : cyanosé, rougeur, chaleur, douleur, grosseur, oedème…
  • Signes de Homans
  • Dissociation de pouls / Température (exemple : 37,6 et un pouls a 110)
  • Veiller a la prise du médicament (PM) : APIXABAN 2,5mg matin et soir (Surveillance INR)
  • Stimulation de Mme R pour se mobiliser dans sa chambre ou de marcher dans le couloir
  • Exercice avec le kinésithérapeute

- Mme R se mobilise dans sa chambre sans canne et pour les longue distance, elle utilise deux cannes anglaises

A ce jour, Mme R se mobilise dans sa chambre sans canne et pour les longue distance, elle utilise deux cannes anglaises tous en respectant les consignes données par le Kiné

  • Altération de la mobilité physique

PTG

  • une limitation des geste de la vie quotidienne et restriction de la mobilité.
  • risque de luxation

Mme R se mobilisera selon ses ressources physiques, en respectant les consignes de l’équipe soignante

  • Evaluer la douleur lors de la mobilisation et au repos
  • Proposer une aide / ou accompagnement si nécessaire dans la réalisation des taches de la vie quotidienne
  • Premier lever effectué par le kinésithérapeute prescrit par le médecin
  • Exercice avec le kinésithérapeute
  • Exercices donnés par le kinésithérapeute : marche dans le couloir, se déplacer dans sa chambre,..

A ce jour, Mme R se mobilise dans sa chambre sans canne et pour les longue distance, elle utilise deux cannes anglaises tous en respectant les consignes données par le Kiné.

Mme R se mobilise avec le temps nécessaire

Risque de constipation

  • traitement comme la morphine
  • mobilité physique restreint

Veiller que Mme R n’a pas de constipation

  • Demander a Mme R si elle est constipé
  • La mobilisation favorise le transit digestive

- Donner de la Paraffine en si besoin

- A ce jour, Mme R n’est pas constipée.

...

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