Electrosud

tration concerné(e). Renseignez-vous le plus tôt possible sur les conditions, les dates d’ouverture et de clôture de ces inscriptions.

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Ministère de l’éducation nationale

T

Téléport 4 . BP 51000 . Bd Léonard de Vinci 86980 FUTUROSCOPE CHASSENEUIL CEDEX

Fiche d’inscription

Programmation

Un conseiller à votre écoute

05 49 49 94 94

Lundi à vendredi : 8h30 - 18h  Tarification ordinaire, sans surcoût

Vous êtes demandeur d’emploi et informez Pôle Emploi de votre formation ? Salarié en congé individuel de formation (Cif) ? Votre employeur ou un organisme financeur prennent en charge votre action de formation ? Demandez à nos conseillers le dossier d’inscription adapté à votre situation : vous relevez peut-être de la formation professionnelle continue.

1 - L’inscrit

À REMPLIR EN MAJUSCULES .

 M.  Mme  Mlle

Réservé au Cned

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Nom

_________________________________________________________________________________________________________________________

Nom de jeune fille Nationalité

_________________________________________________________________________________________________________________________

Prénoms

_______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Date de naissance

________________________________________________________________________________________

Lieu de naissance

________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse d’envoi des cours

(au besoin, indiquez : « chez M. … », « Lycée… »)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Code postal

__________________________________________________

Ville Pays

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tél. domicile

______________________________________________________________________________________________________

Tél. portable @

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse électronique

________________________________________________________________________________________________________

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Si vous avez déjà été inscrit au Cned, indiquez votre dernier indicatif

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Votre situation professionnelle

 1 - Lycéen, étudiant  2 - En activité professionnelle

 3 - À la recherche d’un emploi  4 - Au foyer

 5 - Retraité  6 - Autre

Avez-vous déjà interrompu votre scolarité plus d’un an ? Si oui, pour quel motif ?

 Oui

 Non

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1/2

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2 - Formation choisie

Formation Introduction au développement de logiciels applicatifs Les Rendez-vous du Cned Présence pour démarrer Total à régler Centre de formation partenaire Lieu d’accueil N° obligatoire Référence P 8802 Durée

Réservé au Cned Tarif

Tarif

3 - Mode de paiement choisi



Renseignements au 05 49 49 94 94

Voir modalités sur le contrat de prélèvements automatiques joint

En plusieurs fois par prélèvements automatiques

Nombre de mensualités Jour du prélèvement

*si différent de l’inscrit

Joindre un RIB à cette fiche d’inscription ET envoyer à votre banque l’autorisation de prélèvements automatiques jointe

 

3 (à partir de 200 €) le 5



 

5 (à partir de 400 €) le 28 du mois



10 (à partir de 800 €) Signature* //////////////////////////////////////////

le 10

Titulaire du compte *Nom, prénom

_________________________________________________________________________________________________

*Date et lieu de naissance

________________________________________________________________________



En 1 fois par chèque

À l’ordre de Agent comptable du Cned

Indiquer au dos du chèque Noms, prénoms des inscrits et références des formations



En 1 fois par virement

À l’ordre de Agent comptable du Cned

Les frais d’émission du virement sont à votre charge

Joindre à cette fiche d’inscription Le reçu, comme preuve de paiement Préciser dans la zone « libellé » Les noms et prénoms des inscrits

Identifiant national du compte bancaire - RIB

Banque Guichet 86000 Compte 00001002685 Clé 73

Domiciliation

TPPOITIERS DRFIP Poitou-Charentes et Vienne 11 rue Riffault - BP 549 - 86020 Poitiers cedex

RIB

10071

Identifiant international de compte bancaire IBAN (International Bank Account Number)

FR76 1007 1860 0000 0010 0268 573

BIC