Analyse de soins d'une personne en perte d'autonomie

Présentation Mme V

- nom, prénom : Mme Charlet Vigile Mireille

- date d’entrée : 23/02/2021

- nom de la structure : EHPAD Les Pyrénées 

- âge : 21 avril 1930 (91ans)

- motif d’entrée : perte d’autonomie

- nationalité : française

- antécédents médicaux :

• Prothèse totale de hanche droite et gauche
• tumeur de la langue en 2018 avec ablation de la l’hémilangue : tumeur maligne, touche le plus souvent la partie mobile de la langue. Favorisé par le tabagisme, la consommation d'alcool et une mauvaise hygiène bucco-dentaire.
• Fibrillation auriculaire :
• bronchite chronique :
• polyarthrite rhumatoïde :

- facteurs de risques : ne présente pas d’allergies

- histoire de la maladie : Avant son arrivée en EHPAD, elle a été hospitalisée le 26/11/2020 pour parage (retirer les tissus morts, endommagés ou infectés afin d'améliorer le potentiel de guérison des tissus sains) et évacuation d’un hématome disséquant (décollement sous-cutané profond avec collection de sang constituée rapidement et sous pression entre la peau et le fascia des muscles.) du mollet gauche volumineux (extraction d’environ 2L d’hématome) causé par un alitement sous anti-coagulant. Elle fût opéré le 28/11/2020.

        Puis, elle a fait un séjour en Soin de Suite de Réadaptation (SSR : dispositif de soins qui a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion.) pour une rééducation post ostéosynthèse du 30/11/2020 au 23/02/2021 suite à une fracture complexe distale fémorale droite (fracture (rupture partielle ou complète d’un os) juste au-dessus de l’articulation du genou. Le fémur distal est l’endroit où l’os s’évase comme un entonnoir à l’envers.) traitée par plaque anatomique et une ablation de la précédente plaque fémorale datant d’une ancienne fracture 10 ans auparavant à la date du 06/11/2020 suite à une chute à domicile et pour son hématome spontané opéré précédemment. Appui interdit pendant 3 mois avec une attelle non articulée.

        A sa sortie de SSR, elle fut transférée en EHPAD directement, le bilan de sortie indiquait que madame V manquait de force et qu’elle ne tenait pas sur ses jambes (position debout possible), elle était en accord avec la prise en charge et aurait besoin d’aide technique. Ses hématomes spontanés sont devenus des plaies spontanées en EHPAD et elles ont cicatrisé complètement en décembre 2021.

- situations

• familiale : veuve et n’a pas d’enfant mais elle avait régulièrement la visite d’une amie chez elle.
• sociale : fonctionnaire (aux impôts)
• administrative : possède une mutuelle
• juridique :

- personne de confiance : Mme Benquet Suzanne (émetteur du dossier d’inscription)

- lieu de vie avant l’entrée dans la structure : Elle vivait seule au 4è étape avec ascenseur à Pau, bien que dans sa jeunesse elle ai vécu à Marseille.

- type de séjour : hébergement, installée en chambre 402 au 4è étage.

- présentation :

• poids, taille, IMC : elle fait 1m65 pour 72kg ce qui fait un IMC de 26,5 et indique un léger surpoids.
• vue, audition, dentition : porte des lunettes de vue
• aspect de la peau, des cheveux :
• hygiène : Elle bénéficie d’une douche tous les lundis, d’une toilette complète au lit par 2 aides soignantes, le matin et 3 toilettes intimes au lit par jours. Apprécie lors de la toilette du matin, l’application de crème sur ses jambes où elle garde des cicatrices de ses antécédents des hématomes et des plaies. Elle est en capacité de se faire laver le visage.
• habillage : aide lors de l’habillage. Porte une protect° de taille S. Ses habitudes vestimentaires étaient les pantalons et les blouses. Actuellement elle porte principalement des chemises de chambre.
• alimentation : Ne présente pas de troubles de l’appétit et de régime. Elle mange en texture normal et prend son repas au fauteuil ou sur son lit en fonction de ses envies. Elle est en capacité de mangée seule en lui coupant la viande. Elle aime tout « surtout la pizza ».
• hydratation : boit de l’eau. Dans son dossier d’inscription en 2021, elle marqua une préférence pour un verre de vin rosé le dimanche
• communication : langage cohérent, clair, compréhensible
• mobilité : Mme V est une résidente alitée, elle n’effectue pas ses transfert seule et a besoin d’aide technique pour passer de son lit à son fauteuil (lève malade). Elle apprécie changer de position mais elle est rapidement algique et ne souhaite pas rester plus de 2/3 heures sur son fauteuil. C’est donc une résidente qui reste dans sa chambre. Il faut s’assurer que Mme V soit bien installé confortablement, l’a réinstallé si besoin car la polyarthrite rhumatoïde entraîne des douleurs lors de manipulations. Elle est donc GIR 2. Mme V a réalisé de la kinésithérapie
• respiration :
• élimination :
• sommeil : lit médicalisé avec un matelas anti-escarres. Ne présente pas de troubles du sommeil. Elle fais la sieste au fauteuil devant la télé
• fonctions cognitives: ne présente pas de troubles cognitifs ni de déficience sensorielles (visuelle, auditive, gustative, olfactive, vestibulaire, tactile). Elle est en capacité de se repérée dans le temps et dans l’espace.

- habitudes de vie :

• elle souhaite avoir à porter de main son téléphone, son panier contenant ses affaires, une horloge, la télécommande du lit et un verre d’eau.
• elle regarde principalement la télévision
• elle aimait aller au restaurant

- valeurs et croyances : n’a pas de convictions religieuses donc non pratiquante.

- vécu :

- traitement :

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