Assistante Familiale

’issue de cette période, le président du conseil général est tenu de vous notifier sa décision ou de motiver sa décision de prolonger ce délai de 2 mois. Pendant cette période, une évaluation doit être effectuée par les services compétents du département afin d’apprécier les conditions d’accueil que vous offrez. Cette évaluation s’appuie sur une ou des visites à domicile et entretiens. Conformément à la loi, le président du conseil général s’assurera également que vous n’avez pas fait l’objet de condamnations pénales incompatibles avec l’exercice de cette profession. Si à l’issue de ces délais vous n’avez pas obtenu de réponse, vous bénéficierez d’un agrément tacite qui fera l’objet d’une attestation délivrée par le président du conseil général. En cas de refus d’agrément, la notification précisera les motifs et les possibilités et délais de recours dont vous disposez.

Cachet du service auquel le dossier doit être envoyé

(1) Les personnes majeures de votre domicile peuvent obtenir le B3 sur demande adressée au procureur de la République près du tribunal de grande instance dans le ressort duquel vous résidez, en justifiant de leur identité (article 777-2 du code de procédure pénale)

Demande d’agrément

N° 13395*01

d’assistant(e) familial(le)

Remplir les rubriques 1 à 6 et la déclaration sur l’honneur Remplir les rubriques 1 à 3 et 7 à 10 et la déclaration sur l’honneur Sauf dérogation, le nombre de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous pouvez demander d’accueillir simultanément ne peut être supérieur à trois (article L. 421-5 du code de l’action sociale et des familles). Si l’agrément vous est accordé, vous recevrez une notification qui précisera, compte tenu de vos conditions d’accueil, le nombre de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous serez autorisé(e) à accueillir.

O Première demande O Renouvellement

Cochez les cases correspondant à vos réponses

Vous adresserez ce formulaire rempli (avec les autres pièces du dossier) au président du conseil général de votre département. Vous conserverez le second feuillet. Pour exercer vous devez obligatoirement avoir obtenu l’agrément du président du conseil général.

1 – État civil et situation familiale

candidat : MO Mme O Mlle O nOM (suivi s’il y a lieu du nom d’épouse) _______________________________________________________________________________ Prénom ____________________________________________________________________________________________________________ Adresse ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Date de naissance

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Lieu de naissance (commune, département et pays) : ______________________________________________________________________ Nom et prénom de votre père : _________________________________________________________________________________________ Nom et prénom de votre mère : ________________________________________________________________________________________ Numéro de téléphone domicile :

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Mlle O

portable :

acbcbcbcbc

Courriel : __________________________________________________________________________________________________________ cOnjOint : MO Mme O

nOM (suivi s’il y a lieu du nom d’épouse) _______________________________________________________________________________ Prénom ____________________________________________________________________________________________________________ VOs enfants : (y compris ceux qui ne résident pas à votre domicile), et les autres enfants qui vivent avec vous : nom et prénom date de naissance Lien de parenté ou relation Réside-t-il à votre domicile ?

Précisez le cas échéant les périodes

acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc acbcbbbc

PeRsOnnes MajeuRes PRésentes à VOtRe dOMiciLe : nom et prénom date de naissance

OUI O NON O OUI O NON O OUI O NON O OUI O NON O OUI O NON O

Lien de parenté ou relation

acbcbbbc acbcbbbc

n’oubliez pas de fournir à l’appui de votre demande un extrait de casier judiciaire n° 3 de chacun d’eux.

2

2 – Autres agréments

Êtes-vous agréé(e) comme assistant(e) maternel(le) : OUI O NON O Êtes-vous agréé(e) comme accueillant(e) familial(e) : OUI O NON O si oui, indiquez votre numéro d’agrément et le nombre d’enfants si oui, indiquez votre numéro d’agrément et le nombre de personnes que vous êtes autorisé(e) à accueillir : _______________________ que vous êtes autorisé(e) à accueillir : _______________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Votre conjoint est-il agréé, pour l’accueil de personnes à votre domicile ? Si oui, à quel titre ? ____________________________________

3 – Conditions matérielles d’accueil

LOgeMent : Logement antérieur à 1949 : OUI O NON O Surface habitable : _ _ _ m2 Nombre et destination des pièces : __________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ VOus êtes : propriétaire OUI O locataire OUI O NON O NON O tRansPORt : Disposez-vous d’un moyen de transport individuel ou collectif ? OUI O NON O Précisez : _______________________________________________ sécuRité : Avez-vous repéré des dangers potentiels pour les enfants dans votre habitat et son environnement ? Quels aménagements envisagez-vous pour améliorer la sécurité des enfants que vous allez accueillir ? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

Disposez-vous d’une chambre pour les enfants accueillis ? OUI O NON O type d’habitation (cochez les cases correspondant à vos réponses) : Maison individuelle OUI O NON O Appartement OUI O NON O étage n° ______________ Ascenseur OUI O NON O

Dans le cadre d’une première demande d’agrément

4 – Formation, expérience et situation professionnelle

Précisez votre niveau d’études : ________________________________________________________________________________________ Précisez votre qualification professionnelle ou si vous avez suivi des stages de formation ; si oui, indiquez lesquels : ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Précisez vos activités professionnelles antérieures : _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Précisez votre situation professionnelle actuelle : O en activité, précisez : _____________________________________________________ O en congé parental O demandeur d’emploi O autre, précisez : _________________________________________________________

5 – Expérience auprès des enfants

Vous êtes-vous déjà occupé(e) d’enfants (en dehors des vôtres) ? OUI O NON O Si oui précisez le cadre, les lieux, dates et durées : ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________

6 –Demande d’agrément d’assistant(e) familial(e)

Expliquez pourquoi vous avez choisi de devenir assistant(e) familial(e) _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Comment avez-vous connu cette profession (réunion d’information organisée par le département, service de PMI, autre assistant(e) familial(e), ANPE…) ?___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Avez-vous participé à une réunion d’information organisée par le conseil général ? OUI O Avez-vous parlé de votre projet à votre conjoint et à vos enfants ? OUI O NON O NON O