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33 seront traitées de manière strictement confidentielle. À tout moment, vous avez la possibilité de vérifier vos coordonnées, de les corriger, d Colruyt utilise vos coordonnées pour vous envoyer des informations. Il vous suffit d'en faire la demande par écrit ou par e-mail. Pour plus Adresse e-mail 1233333333333333333333333333333 sur www.colruytgroup.com. Responsable de la liste de clients du Groupe Colruyt : S.A. Ets. Fr. Colruyt, Edingensesteenweg 196, 1500 Halle Dans quel magasin Colruyt désirez-vous aller chercher la nouvelle carte Colruyt ? 123333333333333333

Nom

• Titulaire 2e carte (champ à remplir uniquement siColruytautre and privacy - désire également uneitself to use yourau même compte) communications of the C une Group personne The NV Etn. Fr. Colruyt commits carte liée information only to send you

ENG

receive communications by e-mail, fax or SMS, or if we can contact you by telephone, please give us your details. Your information is sav Person responsible for the customers list of the Colruyt Group: N.V. Etn. Fr. Colruyt, Edingensesteenweg 196, 1500 Halle.

retrieve, correct or change it or ask us not to use it anymore, and you can deny Colruyt the authorisation to use your personal details in Dans le cas où le titulaire de la 2e carte ne dispose pas d‘une procuration pour le compte susmentionné, alors le titulaire de la 1re carte est pleinement responsable des suites de l’utilisation de la 2e apply for the privacy charter of the Colruyt Group or go to www.colruytgroup.com. carte

1233333333333333333333333333 Prénom du titulaire 2 carte 1233333333333333333333333333 Colruyt-Gruppe Die N.V. Etn. Fr. Colruyt verpflichtet sich dazu, Ihre Daten DUI Numéro de carte d’identité 123 - 1233333und Datenschutz - Langue F 2SMS erhalten möchten oder wir ausschließlich zu verwenden, um Ihnen ermöglichen. Wenn- 12 Sie auch Informationen per E-Mail, Fax oder N 2 mit Ihnen Kontakt aufnehmen dürfen, aufbewahrt und als streng vertrauliche Informationen behandelt. Sie können sie jederzeit anfordern, korrigieren, ändern oder verlangen werden, um Date de naissance (jj/mm/aaaa) 12 - 12 - 1233 Ihnen Informationen zuzuschicken. Sie brauchen dazu lediglich einen entsprechenden schriftlichen Antrag per Post oder E Téléphone/GSM 1233333333333 an oder surfen Sie zu www.colruytgroup.com. Verantwortlich für die Kundenliste der Gruppe Colruyt: N.V. Etn./Ets Fr. Colruyt S.A., Eding Dans quel magasin Colruyt désirez-vous aller chercher la nouvelle carte Colruyt ? 123333333333333333

Nom du titulaire 2 carte

e e

• n signant ce document, vous reconnaissez avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation de la carte de paiement Colruyt pour usage particulier, mentionnées plus loin dans ce E dépliant, et les accepter dans leur intégralité. Ces conditions sont également consultables sur le site Internet de Colruyt (www.colruyt.be). Par ailleurs, vous autorisez (a) Colruyt à envoyer des instructions à votre banque pour débiter le compte repris ci-dessus ainsi que (b) votre banque à débiter ce compte conformément aux instructions reçues de Colruyt. Groep Colruyt en privacy - De N.V. Etn. Fr. Colruyt verbindt er zich toe uw gegevens uitsluitend te gebruiken om u • ans le cas d’une domiciliation européenne, vous bénéficiez d’un droit de remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. D communicaties van de Groep Colruyt toe te sturen en/of om een correcte afhandeling van uw contract mogelijk te maken. Toute demande de remboursement doit être introduite dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vous pourrez obtenir auprès de votre banque des informations relatives à Wil u ook communicaties via e-mail, fax of sms ontvangen, of mogen we u telefonisch contacteren, geef dan ook die gegevens vos droits concernant ce mandat. door. Uw gegevens worden bewaard in de klantenlijst van de Groep Colruyt en behandeld als strikt vertrouwelijke informatie.

NL

Fait à Halle, le (jj/mm/aaaa)

12 - 12 - 1233

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U kan ze op elk moment opvragen, verbeteren, wijzigen of vragen dat we ze niet meer gebruiken, en u kan weigeren dat Colruyt uw gegevens gebruikt om u informatie te sturen. Het volstaat dat schriftelijk of via e-mail aan te vragen. Voor meer info, vraag het privacycharter van de Groep Colruyt of surf naar www.colruytgroup.com. Verantwoordelijke van de klantenlijst van dere Groep Colruyt: N.V. Etn. Fr. Colruyt, Edingensesteenweg 196, 1500 Halle. e

Signature du titulaire de la 1 carte

Signature du titulaire de la 2 carte (si d’application)

FR

Service carte Colruyt Edingensesteenweg 196 B - 1500

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