Fonction Poete

nt être signalés aussitôt par écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile.

réf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tél. : 03 83 38 83 83

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MARIAGES ANTÉRIEURS

Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case

ATTENTION...

Si votre situation est modifiée après le dépôt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Déclaration de changement de situation".

Le conjoint Nom - Prénoms

1er mariage 2e mariage 3e mariage 4e mariage

Date et lieu du mariage

Date et lieu du divorce

Date de décès du conjoint

PÈRE, MÈRE, FRÈRES ET SŒURS

Remplir cette rubrique même en cas de décès Joindre si possible, pour le père ou la mère, tout document d'état civil ou administratif relatif aux dates, lieux de naissance et de mariage (copie de leurs actes de naissances, photocopie du livret de famille,...)

Nom - Prénoms Pays de naissance / / Adresse actuelle

PÈRE

Date de naissance Nationalité

Nom - Prénoms

Pays de naissance / / Adresse actuelle

MÈRE

Date de naissance Nationalité

Nom - Prénoms

Pays de naissance / / Adresse actuelle

FRÈRES Date de naissance ET SŒURS Nationalité

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent être signalés aussitôt par écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile. 2/7

ENFANTS VIVANTS

Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l'union actuelle ou de précédentes unions, résidant en France ou à l'étranger, veuillez remplir cette rubrique. Si l'adresse de vos enfants mineurs diffère de la vôtre, précisez la raison ci-dessous.

ATTENTION...

Si votre situation est modifiée après le dépôt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Déclaration de changement de situation".

Si vos enfants mineurs ne résident pas à la même adresse que vous, indiquez-en la raison ci-dessous.

Nom - Prénoms

Ville et Pays de naissance

1er enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

2eme enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

3eme enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

4eme enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

5eme enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

6eme enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

7eme enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

8eme enfant Date de naissance

Nationalité Nom - Prénoms

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

9eme enfant Date de naissance

Nationalité

Sexe (M/F)

/

/

Adresse actuelle

Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent être signalés aussitôt par écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile. 3/7

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné(e) déclare véritables et complets les renseignements et les différents documents figurant dans mon dossier de demande de naturalisation ou de réintégration dans la nationalité française. Je sais que toute fausse déclaration ou omission peut entraîner le retrait du décret de naturalisation ou de réintégration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil. Je m'engage également à signaler, outre mon changement d'adresse, toute modification de ma situation personnelle et familiale intervenue en France ou à l'étranger durant la procédure d'instruction de mon dossier, notamment : mariage civil, religieux, coutumier, reprise en mariage, pacte civil de solidarité, divorce, séparation légale, séparation de fait, naissance d'enfant(s), décès du conjoint ou d'un enfant.

Je m'engage à déposer le formulaire ci-joint « Déclaration de changement de situation personnelle et familiale, intervenu en France ou à l'étranger, après le dépôt de la demande d'acquisition de la nationalité française » à la préfecture ou au consulat de France de mon domicile, dûment complété, pour signaler ces changements. Je sais que la découverte ultérieure d'un événement survenu au cours de l'instruction de mon dossier et que je n'aurais pas signalé pourrait entraîner le retrait du décret de naturalisation ou de réintégration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.

Article 27-2 du code civil : Les décrets portant acquisition, naturalisation ou réintégration