Metastase Osseuses

% présenteront avec un délai plus ou moins important, une évolution métastatique.

Au total, 60 % des patients présentent au moment du diagnostic initial de leur tumeur une dissémination métastatique macro ou microscopique. Cependant, aucun examen paraclinique, biologique, ou radiologique n’a une sensibilité suffisante (faux négatif) pour mettre en évidence les micrométastases.

II. Signes révélateurs

A- La douleur

Les métastases osseuses sont révélées généralement par des douleurs. Celles-ci peuvent être sporadiques au début mais si elles ne sont pas traitées, deviennent rapidement continues, insomniantes et entraînent une dégradation de la qualité de vie.

Tout patient avec un antécédent de cancer qui présente une douleur persistante localisée, depuis plusieurs semaines, doit obligatoirement être exploré à la recherche de métastases osseuses.

La découverte de métastases osseuses asymptomatiques au cours d’un bilan radiologique systématique est rare.

Les formes de présentation des métastases osseuses les plus graves sont les fractures pathologiques, les compressions médullaires ou neurologiques et l’hypercalcémie.

B- Fracture pathologique

Le col du fémur est le site de fractures pathologiques le plus fréquent. La fracture survient après un traumatisme plus ou moins violent, elle peut être même spontanée.

Il faudra réduire la fracture et restaurer la motricité.

En règle générale, les fractures du col du fémur doivent être traitées dans un premier temps chirurgicalement puis par radiothérapie.

L’agressivité thérapeutique restera liée au pronostic de la maladie. Celui-ci dépend de l’âge, de l’état général et de l’existence ou non d’autres métastases.

D’autres fractures (humérus, branche ischio-pubienne) peuvent survenir. Elles sont plus rares.

Quoi qu’il en soit, l’indication d’un geste chirurgical doit toujours être discutée dans un but palliatif pour le confort du malade.

C- Compressions médullaires ou neurologiques

La découverte d’une compression médullaire métastatique est une urgence thérapeutique, d’où l’importance de rechercher la présence de signes de compression lors des examens cliniques de surveillance. Les signes de découverte sont les douleurs. Celles-ci peuvent siéger tout le long du rachis. Elles se traduisent, le plus souvent, par des douleurs cervico-dorsales simples ou avec des irradiations en ceinture ou hémi-ceinture. Les douleurs peuvent siéger au niveau lombaire évoquant alors une sciatique. En l’absence d’investigations ou de traitement, des signes neurologiques peuvent apparaître à type de paresthésies puis de paralysie. Des séquelles neurologiques définitives plus ou moins invalidantes sont à craindre.

Si la compression médullaire est traitée rapidement dans les 24 à 48 heures qui suivent le diagnostic, soit par décompression chirurgicale, soit par radiothérapie et corticothérapie, une récupération "ad integrum" peut être espérée.

D- Hypercalcémie

Il s’agit également d’une urgence thérapeutique.

L’hypercalcémie est un désordre biologique assez fréquent dans le cadre de la maladie osseuse métastatique, principalement dans les métastases osseuses ostéolytiques des cancers du sein. L’hypercalcémie peut être présente également dans les métastases osseuses des cancers du poumon en particulier à petites cellules ; il peut alors s’agir plutôt d’un syndrome paranéoplasique.

Du fait de la place du calcium comme régulateur de nombreuses fonctions cellulaires, les patients avec une hypercalcémie peuvent présenter des symptômes très variés. Les plus fréquents sont, l’asthénie, l’anorexie, la nausée, les vomissements, l’obnubilation pouvant aller jusqu’au coma.

Le traitement consiste en une réhydratation massive en milieu spécialisé associée à des corticostéroïdes. D’autres traitements sont possibles comme la calcitonine ou les diphosphonates.

Le traitement des métastases osseuses est indispensable afin d’éviter la récidive de l’hypercalcémie.

III. Diagnostic positif

- La première étape pour établir le diagnostic de métastases osseuses repose sur l’interrogatoire et l’examen du patient. L’existence d’une douleur osseuse persistante chez un patient traité antérieurement pour un cancer en particulier du sein, de la prostate, du rein, du poumon ou de la thyroïde doit faire suspecter la possibilité d’une extension métastatique.

- L’examen clinique qui fera suite peut révéler une zone douloureuse élective, une tuméfaction des parties molles en regard de l’os atteint et également des signes de souffrance neurologique.

Des radiographies de la ou des zones douloureuses doivent être effectuées.

- Les radiographies osseuses standard montrent typiquement des images d’ostéolyses ou d’ostéocondensations, voire des images mixtes. Les images d’ostéolyses peuvent être uniques mais le plus souvent multiples et sont habituellement rencontrées dans les métastases des cancers du sein, du poumon et du rein où elles peuvent avoir un aspect soufflant.

Les formes condensantes sont plus souvent retrouvées dans les métastases des cancers de la prostate mais aussi du sein.

- D’autres explorations vont être nécessaires pour confirmer le diagnostic de métastases osseuses ou pour en faire un bilan d’extension plus précis.

- Un bilan biologique recherchant des troubles du métabolisme phosphocalcique peut être effectué mais des perturbations majeures sont rares.

De même, la recherche d’une élévation de certains marqueurs peut aider au diagnostic ; leur normalité n’excluant cependant pas la présence d’une maladie métastatique.

- La scintigraphie osseuse reste un moyen de diagnostic et d’extension pour les métastases osseuses.

Généralement, les anomalies scintigraphiques précèdent les anomalies radiologiques. Donc, un patient pour lequel on suspecte cliniquement des métastases osseuses et dont les radiographies standard sont normales doit avoir une scintigraphie osseuse.

Cependant, la sensibilité (faux négatif) et la spécificité (faux positif) de cet examen ne sont pas de 100 %.

L’existence de multiples foyers à la scintigraphie va donc permettre de confirmer le diagnostic de métastases et d’en mesurer l’étendue.

En revanche, une hyperfixation isolée à la scintigraphie peut être due à une fracture plus ou moins ancienne, à une infection ou à des lésions d’ostéoporose.

Dans certains cas, le doute clinique persiste mais les radiographies standard et la scintigraphie sont normales. D’autres examens peuvent alors être prescrits : le scanner qui peut guider une ponction biopsique ou l’IRM. Celle-ci donne des images très nettes de la médullaire osseuse. La moelle osseuse normale est constituée principalement de graisses et donc donne un signal très intense (blanc).

La présence de métastases osseuses très cellulaires qui contiennent de l’eau va donner au contraire une image très sombre en T1. La présence de métastases osseuses isolées est rare de l’ordre de 5 à 10 % des cas. le recours à ces examens particuliers pour la recherche du diagnostic formel est donc peu fréquent. Dans la majorité des cas, malheureusement l’extension métastatique atteint plusieurs sites osseux et ces métastases ont une traduction radiologique ou isotopique.

D’autre part, la présence de métastases osseuses doit faire impérativement rechercher d’autres sites métastatiques viscéraux au niveau du foie, du poumon et du cerveau. L’existence d’une atteinte viscérale associée à une atteinte osseuse est synonyme de très mauvais pronostic.

IV. Traitement

L’agressivité du traitement des métastases osseuses dépend d’un certain nombre de facteurs liés au pronostic de la maladie.

L’âge du patient, son état général et son indice de Karnofski vont influencer la thérapeutique. De même, l’extension de la maladie, la présence d’autres sites métastatiques et l’intervalle libre entre la tumeur initiale et le développement des métastases auront une valeur pronostique. Ces différents facteurs permettent de classer grossièrement les malades en trois grands groupes :

- Un groupe de malades dont l’espérance de vie est de moins de 6 mois et pour lesquels il faut n’être que palliatif avec un minimum de morbidité.

- Un groupe intermédiaire où l’espérance de vie sera de six mois à deux ans.

- Un troisième groupe de "meilleur" pronostic dont l’espérance de vie est supérieure à deux ans.

Par exemple : une femme de 50 ans en bon état général traitée initialement 10 ans plus tôt sans traitement adjuvant de chimiothérapie et qui présente des métastases osseuses sans atteinte viscérale autre, doit être traitée le plus agressivement possible car son espérance de