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N° de référence:

Reference Number:

77796132

Un Taux de change peut étre appliqué/An exhange rate may apply

La présente transaction est soumise aux conditions générales figurant ci-dessous. Les informations recueillies font l’objet d’une surveillance destinée à lutter contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à Customer Service Department, MoneyGram International, 1st Floor, Senator House,85 Queen Victoria Street,London EC4V 4AB, Royaume-Uni ou au Représentant de service qui recueille votre demande de transaction. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, et vous opposer sans frais et sans justification à leur utilisation à des fins de prospection commerciale.

En cochant cette case, j’accepte expressément que Moneygram utilise et transfère mes informations aux fins ,entre autre, d'une surveillance destinée à lutter contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. notamment vers les Etats-Unis d’Amérique et vers le pays de destination de ma demande de transaction. Ce service est réservé aux particuliers. Soyez prudents Date / Date Signature de l'expéditeur / Sender's signature: Cachet et signature / Stamp and signature lorsque vous envoyez de l'argent à une personne que vous 25-10-2011 03:22 ne connaissez pas et que l'on vous demande de transmettre des informations relatives aux transactions à des tiers.

Extrait des conditions générales applicables au formulaire d’envoi MoneyGram en France Le présent document est un extrait des conditions générales de MoneyGram. La version intégrale des conditions générales est disponible auprès du Représentant du service de votre région. Avant de signer le contrat avec MoneyGram, assurez-vous que ces conditions ont été lues et bien comprises. Par exemple, les transferts vers les pays non membres de l’Union Européenne, Norvège, Islande, Liechtenstein (l’EEE) sont régis par des conditions différentes. 1. INTRODUCTION 1.1 Le présent contrat est conclu entre vous et MoneyGram International Limited (« nous »), par l’intermédiaire de l’un des représentants de MoneyGram (« Représentants du service »), agissant comme notre agent. Les termes du formulaire font partie du présent contrat.1.2 Vous devez signer le formulaire et vérifier que toutes les rubriques ont été entièrement et correctement remplies. A défaut, nous risquons de ne pas pouvoir effectuer votre transfert d’argent. Vous devez nous appeler si l’un des renseignements que vous avez fournis a changé avant que le destinataire ne reçoive l’argent. 1.3 Le présent contrat prévoit que nous vous fournissons notre service de Transfert d’ Argent MoneyGram®, qui vous permet d’envoyer de l’argent à la personne désignée sur le formulaire (le « Destinataire »), laquelle (a) recevra l’argent en espèces dans l’un des points de vente MoneyGram (notre service « Espèces à Espèces »), ou (b) recevra l’argent sur son compte bancaire (notre service « Espèces à Compte »). Les présentes conditions générales s’appliquent aux deux services, sauf disposition contraire 1.4 Pour les transferts Espèces à Espèces, vous pouvez envoyer de l’argent dans le pays où vous vous trouvez ou vers un « Pays Destinataire » différent. Le Destinataire ne pourra recevoir l’argent que dans le Pays Destinataire indiqué dans le formulaire. Une fois que votre Représentant du service aura traité le formulaire et envoyé votre argent, le Destinataire pourra recevoir votre argent dans n’importe quel point de vente MoneyGram du Pays Destinataire, dans les minutes qui suivront (pendant les heures d’ouverture), en espèces. 1.5 Comment nous contacter : Notre numéro de téléphone est le 00800-8971-8971 (appels gratuits à partir de lignes fixes et téléphones publics. Certains frais de réseaux standard s'appliquent aux téléphones portables. Les lignes sont accessibles du lundi au samedi, de 9h à 21h.) ; notre site Internet est www.moneygram.com ; notre adresse postale est MoneyGram International Ltd., 1 1st Floor, Senator House, 85 Queen Victoria Street, Londres EC4V 4AB, ANGLETERRE ; et notre adresse email customerservice@moneygram.com 2. FRAIS ET CHANGE 2.1 Vous devez nous régler les frais indiqués dans le formulaire. Aucun autre frais pour le transfert ne vous sera facturé. Si la devise de paiement du Pays Destinataire est différente de celle que vous nous remettez, un taux de change s'appliquera. La devise que vous choisissez, le taux de change convenu et le montant converti seront mentionnés dans le formulaire. 3. ANNULATION ET REMBOURSEMENT D’UN TRANSFERT 3.1 Le droit d’annuler le transfert ne vous est pas acquis. Mais nous pourrons toutefois l’annuler avant que le Destinataire ne reçoive l’argent. Si vous souhaitez annuler le transfert et demander le remboursement de la somme transférée, vous pouvez contacter votre Représentant du service ou nous écrire en joignant une copie du formulaire d’envoi complété. 3.2 Pour un transfert Espèces à Espèces, si le transfert n’a pas été effectué correctement ou n’est jamais arrivé à destination, nous vous rembourserons sans délai l’argent et les frais d’envoi le cas échéant, après avoir enquêté sur les circonstances du transfert. 3.3 Toutefois, notre responsabilité ne sera pas engagée si vous n’avez pas respecté les obligations énoncées au point 4.3 et que l’argent a été versé à une personne qui a présenté au Représentant du service ce que celui-ci a raisonnablement cru être une identification valide du Destinataire (« Document d’identification »). 4. IDENTIFICATION ET PAIEMENT POUR LES TRANSFERTS ESPECES A ESPECES 4.1 Pour recevoir l’argent envoyé et finaliser le transfert, le Destinataire devra présenter un Document d’identification. Pour certains transferts (en fonction du Pays Destinataire et du montant à recevoir - votre Représentant du service saura vous renseigner), la réponse correcte à la question test que vous avez indiquée dans le formulaire pourra être exigée, en plus ou à la place du Document d’identification. 4.2 Normalement, il faudra également fournir au Représentant du service le numéro de référence du transfert. Veuillez noter que le numéro de référence n’est pas toujours exigé pour recevoir l’argent (renseignez-vous auprès de votre Représentant du service). 4.3 Vous ne devez pas communiquer le numéro de référence, la réponse à la question test ni les informations personnelles du Destinataire à quelqu’un d’autre que le Destinataire de votre choix et vous devez faire tout ce qui est raisonnablement possible pour vous assurer que personne d’autre ne peut les obtenir - par exemple en (a) empêchant quiconque de voir le formulaire, et (b) évitant de noter la réponse à la question test ou le numéro de référence d’une manière apparente, ou en évitant qu’une personne ne vous entende les communiquer au Destinataire. 5. CONDITIONS COMPLEMENTAIRES POUR LES TRANSFERTS ESPECES A ESPECES 5.1 Nous virerons l’argent sur le compte bancaire que vous avez spécifié sur le formulaire. Si le compte se trouve dans l’EEE, la banque détentrice du compte recevra l’argent dans les quatre jours ouvrés (du lundi au vendredi, hors jours fériés) suivant votre demande d’envoi. La banque détentrice a l’ obligation légale de verser l’argent sur le compte du Destinataire dès sa réception. La banque du Destinataire pourra appliquer ses propres frais de service pour le transfert. Aucune réclamation à ce sujet ne pourra nous en être faite. 5.2 Si vous nous demandez de transférer l’argent sur un compte bancaire et que le transfert n’a pas été correctement effectué ou n’est jamais arrivé à destination, nous vous rembourserons sans délai le montant transféré et nos frais de service, sauf si nous pouvons prouver que la banque a bien reçu l’argent ou que les coordonnées bancaires du Destinataire que vous nous avez fournies étaient erronées. 6. NOTRE RESPONSABILITE 6.1 Veuillez nous contacter si vous avez des raisons légitimes de penser qu’un transfert n’a pas été effectué correctement ou n’est jamais arrivé. Nous ne vous rembourserons pas en vertu des conditions 3.2 ou 5.2 si vous avez indûment tardé à nous signaler le problème et dans tous les cas si vous nous avez prévenus plus de 13 mois après avoir envoyé l’argent. 6.2 Vous ne pouvez nullement engager notre responsabilité au-delà du montant d’argent que vous envoyez et nos frais de service. Nous ne pouvons être tenus responsables des éventuelles pertes ou des éventuels coûts accidentels, indirects, spéciaux ou consécutifs que vous pourriez encourir, ni de pertes ou coûts commerciaux dans la mesure où vous avez conclu le présent contrat en tant que consommateur (telles

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