Psycho

’équilibre. Au 18ème siècle, la médecine adopte les discours scientifiques : les maladies vont être classées et leur surgissement dépend directement du fonctionnement de l’organisme et donc pour comprendre une maladie, il faut comprendre les lois qui régissent le fonctionnement de l’organisme.

Depuis lors, deux visions des troubles psys se sont développés : certains psys pensent qu’il y a une origine, une étiologie organique, biologique, physiologique, génétique des troubles bien que cela n’ait pas encore été démontré, d’autres veulent plutôt traiter ces troubles comme n’obéissant pas à la logique médicale ( d’où la psychanalyse qui tente de comprendre leur logique propre, leur dimension, leur lien avec les relations avec l’autre). Le premier courant est représenté par le DSM qui souhaite médicaliser les pathologies. C’est le courant le plus présent dans les institutions et le savoir commun. C’est une approche dite kraepelinienne (< Emil Kraepelin).

Critiques et enjeux du DSM

Kirk & Kutchins (“The Rhetoric of Science in Psychiatry”): K & K sont deux auteurs qui vont essayer de révéler les enjeux fondamentaux de l’apparition du DSM, de la manière dont il s’est imposé comme mode de pensée, comme outil de référence qui change notre manière de penser certains troubles mentaux depuis les années 1980 (sortie du DSM III & utilisation de celui-ci par l’American Psychiatric Association).

Le DSM III a été vu comme une victoire pour la psychiatrie or son élaboration ne fut pas simple puisque R.L. Spitzer, l’un de ses artisans, fut critiqué (de même que son œuvre) par des sociologues, des philosophes qui voulaient montrer la violence de la psychiatrie dans ces procédures. Le DSM est une manière pour Spitzer de mettre de l’ordre dans la psychiatrie qui est souvent critiquée (exemple : équipe de recherche dont tous les membres ont été diagnostiqués comme schizophrènes alors qu’ils ne l’étaient pas et qui ont pu sortir ensuite sous le diagnostic de schizophrénie en rémission : Spitzer a défendu les psys en disant que ces derniers s’étaient joués de l’équipe de recherche américaine car ce diagnostic n’existe pas).

Enjeux au niveau de la médicalisation de la psychiatrie

Le DSM III est censé permettre à la psychiatrie de devenir enfin une discipline scientifique en donnant lieu à l’émergence d’un consensus professionnel avec des procédures et des manières de faire standardisées. Pour certains, il s’agit d’une véritable révolution car c’est la naissance d’une psychiatrie officielle, adoptée par les institutions officielles des pays et composée de vérités, d’hypothèses officielles de travail pour les psys. La psychiatrie n’est plus liée par ses diagnostics avec la psychanalyse. Le DSM III devient donc un support officiel pour diagnostiquer les maladies comme les ouvrages semblables dans les autres disciplines médicales. On pourrait même aller plus loin : la psychiatrie pourrait se placer au-dessus des autres disciplines médicales car elle s’occupe de la dimension relationnelle qui est présente dans toutes les autres disciplines médicales et qui aide à l’effet des médicaments prescris par le médecin, la psychiatrie aiderait donc les autres médecins (vision non partagée par M. Fouchet ni par le DSM qui est un « ascenseur pour atteindre l’étage » des autres disciplines).

Malgré tout, cette révolution fut silencieuse, peu connaissent le DSM mais tout le monde connait certains troubles qui s’y retrouvent et donc le DSM, sans être connu, a un impact énorme sur le social.

Le développement biopsychiatrique donné par le DSM-III a été saisi comme une opportunité pour les psychiatres de raffermir leur position, tant vis-à-vis des non-médecins que des médecins. Son projet est donc démontrer que les troubles mentaux sont des maladies et d’élaborer des traitements pharmacologiques. C’est donc bien un développement médicalisant.

Enjeux politiques

Les enjeux du DSM sont aussi d’ordre politique selon K&K car le devenir de la profession et de la très puissante industrie de la santé mentale étaient en jeu. Le DSM-III et « la nouvelle psychiatrie » qu’il apporte sont des armes essentielles pour bouleverser la répartition de pouvoir entre les différentes professions du domaine de la santé mentale (pourquoi utiliser des psychiatres alors que les psychologues, les travailleurs sociaux, les infirmiers coutent moins cher ?) et pour étendre l’entreprise de la santé mentale (plus de professionnels employés, plus de dépenses publiques et privées consacrées à ces problèmes mentaux qui augmentent eux aussi).

Question de la fiabilité

Le but du DSM-III de légitimer et d’officialiser la psychiatrie est atteint puisqu’aujourd’hui la plupart des entretiens cliniques et des recherches se déroulent selon les données du DSM-III qui a donc d’importantes conséquences puisqu’il y a la naissance d’un système de classification des comportements et une manière dont ils doivent être regroupés et interprétés. La recherche et le développement sont ainsi structurés. En effet, l’un des grands arguments des concepteurs du DSM-III est sa fiabilité de diagnostic, qui, avant lui, n’était pas toujours présente : un même patient n’avait parfois pas le même diagnostic selon le psychiatre qu’il allait voir… On peut dire que ce sont deux analyses différentes mais dans une perspective médicalisante, il ne peut y avoir qu’un seul diagnostic (comme en médecine). Comme des examens complémentaires n’existent pas en psychiatrie, on va forcer la fiabilité en faisant entrer les cliniciens dans des diagnostics préétablis.

Le DSM crée donc un problème (la fiabilité) - c’est lui qui l’a localisé comme tel - or on pouvait voir les différents diagnostics comme une richesse… Il va proposer ensuite la solution qui est le DSM-III. Créer un problème et trouver soi-disant la solution est une bonne stratégie car on contrôle le problème et la manière de le résoudre. Mais les résultats du DSM III sont très peu convaincants sur ce « problème » et il n’augmente pas la fiabilité des diagnostics, de telle sorte qu’on oublie qu’à la base c’est pour ça qu’il a été publié. Il ne répond pas aux exigences posées par lui-même. Même s’il a un succès indiscutable, c’est donc un paradoxe. De plus, le DSM-III laisse de côté le problème conceptuel et politiquement important de la définition de la maladie mentale et de la pertinence du diagnostic (on ne peut pas dire « être schizo, la personne qui a moins de 6cm de cheveux » qui serait un diagnostic fiable mais non pertinent).

Pour régler cette question de la fiabilité, le DSM-III va inscrire les diagnostics dans des canevas, des démarches à suivre afin de limiter les « biais », les erreurs : les bases mêmes de la clinique sont transformées. Avant, les discussions en équipe avec différents avis permettaient d’élaborer des hypothèses de diagnostic qui abordaient les différentes facettes du patient (qui n’a pas la même relation avec chaque psychiatre). Avec le DSM, cette marche de manœuvre est réduite puisqu’il dit que chacun clinicien devrait poser les mêmes questions de la même façon (protocoles formalisés d’entretien), doit prendre en compte les mêmes critères. Il supprime par la même occasion les éléments contingents (chose qui arrive par hasard mais qui a des effets, comme un patient qui avant de partir voit un tableau chez son clinicien et commence à parler de ça et s’ouvrir ou un enfant qui va utiliser une photo sur le bureau du clinicien pour commencer à parler) qui sont importants.

Remarque :

Les sources de biais ont deux grandes catégories : la dispersion de l’information et la dispersion des critères.

Dispersion de l’information : sur un même patient, il peut y avoir des conclusions diagnostiques différentes liées aux différentes questions posées, aux réponses légèrement différentes, à l’interprétation de ces réponses, aux informations d’autre type (famille, amis, rapports, etc.) recueillies, à tout ce qui est en rapport avec le style, la façon de faire du clinicien.

Dispersion des critères : dépend de la manière dont les cliniciens prennent leurs décisions diagnostiques (même avec un canevas de questions, la manière d’interpréter peut diverger)

Conclusion

Le DSM III va effacer le clinicien, l’aspect relationnel, le lien entre un patient et son psy et dire qu’un psy peut être remplacé par n’importe quel autre. Avant les sources de biais faisaient partie du fonctionnement normal de la pratique clinique et le DSM a changé cela.

C’est donc une rupture importante qui se déroule lors des années 80.

Chapitre 2 : Trouble des conduites

Définition

Selon la CIM-X (Classification Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes, proposée par l’OMS dont la dixième révision est parue en 1992) : le trouble des conduites est caractérisé par un ensemble de conduites dyssociales, agressives ou provocatrices, répétitives et persistantes, dans lesquelles sont bafouées les règles sociales correspondant à l’âge de l’enfant.

Selon le DSM : ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués