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Projet de soins, Recueil de données

TD : Projet de soins, Recueil de données. Rechercher de 53 000+ Dissertation Gratuites et Mémoires

Par   •  8 Avril 2023  •  TD  •  1 338 Mots (6 Pages)  •  237 Vues

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Recueil de données

> Identification sociale : Mr L, né le 18/09/1958, il a 64 ans

> Situation familiale : célibataire sans enfant, avait 6 frères et sœurs dont 2 frères décédés de cancer du poumon, sa sœur qui vit à Paris viendra lui rendre visite en fin de semaine

> Personne de confiance : sa nièce

> Date et motif d’entrée : entrée dans le service la 11/03/2023 suite à une admission aux urgences pour une douleur thoracique et des dyspnées fluctuantes au domicile.

> Présentation physique et psychologique : 76 kg pour 1m64. IMC à 28. Mr L est endormi depuis plusieurs jours et semble avoir des hallucinations.

> Habitudes de vie : Mr L est jardinier retraité. Au domicile, il y a une situation d’incurie. Mr L est sevré au niveau du tabac depuis 6 mois. Il fumait 1 paquet/j depuis l’âge de 15 ans. Alcoolisme actif avant hospitalisation.

> Histoire de la maladie : Mr L est allé aux urgences la 10/03/2023 suite au passage de son IDE au domicile car il avait une douleur thoracique et des dyspnées fluctuantes. Mr L a passé un TDM mettant en évidence une masse pulmonaire. De plus, il présente une probable BPCO. Mr L est transféré dans le service le 11/03/2023. A son arrivé dans le service, Mr L était communiquant, non confus. Dans le week-end du 11-12 mars Mr L a fait un delirium tremens suite à son sevrage de l’alcool. Il a eu un rendez-vous avec un dermato qui a diagnostiqué un prurigo. Mr L a passé un TEP-scan le 15/03/2023 qui a montré des métastases hépatiques et osseuses. Il a ensuite passé un EBUS le 16/03/2023. Depuis la fin de semaine dernière, l’état général de Mr L diminue et présente des douleurs diffuses lors des mobilisations.

A ce jour Mr L est passé en soin de confort exclusif au vu de la dégradation de son état de santé.

> ATCD : Infarctus du myocarde en Juin 2022

> Dispositif médicaux : VVP avec PSE

> Traitement en cours :

IV : Paracétamol, Oxycodone, Hypnovel, Haldol en SB

TABLEAU DES TRAITEMENTS :

NOM

CLASSE THÉRAPEUTIQUE

EFFETS SECONDAIRES

Paracétamol

Antalgique de palier 1

Hépatotoxicité

Oxycodone

Antalgique de palier 3

Éruption cutanée, diarrhée, vomissement, somnolence, diminution de l’appétit

Hypnovel

Benzodiazepine

Chute, fatigue, éruption cutanée, nausées, vomissement, constipation

Haldol

Antipsychotique

Somnolence, variation de l’humeur, réaction anxieuse, hypotension orthostatique

Modèle trifocal

1er Domaine : signes et symptômes de la pathologie

2ème domaine : risques et complications possibles en lien avec les antécédents et la pathologie

3ème domaine : réactions humaines physiques et psychologiques réelles au problème de santé

Pathologie : cancer pulmonaire avec métastases hépatiques et osseuses

Problèmes actuels :

> problème de douleur

> problème d’anxiété

> problème d’hallucination

ATCD : infarctus du myocarde en juin 2022

PM :

> paracétamol

> oxycodone

> hypnovel

> haldol

Risque d’alteration de l’état cutané

Accompagnement de la famille

Réactions physiques

> gémissements

> crispations

> fatigue

> pleurs

Réaction psychologique

> thymie triste

> syndrome de glissement

> hallucinations

Facteurs favorisants :

> sa nièce

> sa sœur

Facteurs limitants :

> progression rapide de la maladie

> tabac même si sevré

> OH chronique

> ATCD de cancer du poumon (frères)

Synthèse argumentée :

Mr L, âgé de 64 ans est entré dans le service le 11/03/2023 suite à une arrivée aux urgences pour des dyspnées. Une masse pulmonaire a été découverte et par la suite des métastases hépatiques et osseuses. L’état de Mr L s’est dégradé après l’annonce de son cancer. Il n’a pas su verbaliser son ressenti car il en était incapable. Mr L avait plusieurs traitements mais le médecin a décider de les suspendre car il ne pouvait plus rien avaler.

A ce jour Mr L est pris en charge pour des soins de confort exclusif afin de l’accompagner vers une fin de vie paisible. Un PSE a été mis en place afin que Mr L reçoive des traitements pour qu’il soit confortable et non douloureux.

Le problème du jour est la douleur liée aux différentes métastases se manifestant par des gémissements et des crispations lors des mobilisations pour les soins d’hygiène.

Problème d’anxiété lié à sa maladie pouvant se manifester par des pleurs

Problème d’hallucination lié à la fin de vie se manifestant par des hallucinations visuelles

Altération de l’état cutané lié à l’alitement prolongé

Une dépendance liée à la dégradation de son état de santé

Il est important de prendre en compte l’accompagnement de la famille pour la fin de vie Mr L afin de savoir s’ils sont au  clair avec la situation.

Projet de soins du 21 mars 2023

J’administre tous les traitements selon la règle des 5B : bon patient, bon médicament, bonne voie, bon moment, bonne posologie

Problèmes / risques

Prescription médicale

Rôle IDE

Évaluation et résultats

Problèmes traités en collaboration

Cancer pulmonaire

Problème de douleur lié aux métastases se manifestant par des crispations et des gémissements lors des mobilisations

Problème d’anxiété lié à sa maladie pouvant se manifester par des pleurs

Objectif : soulager les douleurs physiques de Mr L

Oxycodone en PSE IV

20 mg/2ml

0.5 mg/h en continu, possibilité d’augmenter de 0.2 en 0.2 si douleurs non soulagées.

Oxycodone – bolus IV 20 mg/2 ml

1 mg toutes les 2h, si douleurs

Paracétamol 1000 mg en Iv

 

Évaluer la douleur à l’aide d’un ALGO + car Mr L ne peut exprimer sa douleur

Je propose à Mr L de trouver une position antalgique dans son lit

Je prépare le Pousse Seringue Électrique

Je vérifie le KT de Mr L et surveille le point de ponction ainsi que si la perfusion diffuse bien

Je surveille les effets indésirables des traitements [1]

Administrer un bolus avant les mobilisations

ALGO + à 1 lors des mobilisations cette après-midi

La perfusion passe bien

Pas d’apparition d’effets indésirables

Bolus administré avant la toilette

Objectif : diminuer l’anxiété de Mr L et accompagner vers une fin de vie paisible

Midazolam en PSE IV (hypnovel)

50 mg/10 ml

Dilution dans 40 ml de NaCl

A adapter si anxiété + 0.5 mg/h

Si somnolence – 0.5 mg/h

Si anxiété malgré 5mg/h appel médecin

Midazolam – bolus IV (hypnovel) 5mg/5 ml

0.5 mg à 20 min d’intervalle minimum. Dose max cumulée 3 mg/24h

Analyser si le patient est décontracté

Faire des bolus avant les soins et les mobilisations

Surveillance du traitement et des effets indésirables[2]

Vérifier que la perfusion diffuse bien

Vérifier le point de ponction

Mr L semble confortable

Problème d’hallucination lié à la fin de vie se manifestant par des hallucinations visuelles

Objectif : diminuer les hallucinations

Haldol en SB 5 mg/ 24h 

Possibilité d’aller jusqu’à 15 mg/ 24h

Surveiller si Mr L a des hallucinations lors de mon passage en chambre

Rassurer Mr L

Surveillance des effets indésirables[3] 

Mr L essaie d’attraper des choses

Altération de l’état cutané lié à l’alitement prolongé (point d’appui répété) se manifestant par l’apparition de rougeur

Objectif : maintenir l’intégrité de l’état cutané de Mr L

Objectif : limiter le risque d’apparition d’escarre

Je réalise une surveillance à chaque soin de l’intégrité cutanée de Mr L

🡪 Surveillance des points d’appui

🡪 Apparition de rougeurs ne disparaissant pas à la pression

🡪 Réaliser des préventions d’escarres avec de l’huile de soin

Je stimule Mr L plusieurs fois dans la journée à se mobiliser

Je réalise une prévention escarre si j’observe une rougeur au point d’appui 

Je veille à modifier les positions de Mr L ainsi qu’à décharger les points d’appuis

Pas de rougeur à ce jour

Dépendance liée à la dégradation de son état de santé

Accompagner Mr L lors des soins de la vie quotidienne.

Je réalise en collaboration avec les aides-soignants une aide totale pour la toilette de Mr L qui se fera au lit

Je profite de ce soin pour évaluer la douleur de Mr L. 

Lors de la toilette Mr L ne semblait pas douloureux

Accompagnement de la famille

Objectif : accompagner la famille pour la perte d’un proche

Informer de l’évolution de l’état de santé de Mr L

Proposer des entretiens

La famille est au clair avec la situation

...

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