Module 1 Receuil Dds

a tendance à pencher vers la droite due à son hyper extension de la tête à droite, son côté droit semble plus expressif, ses yeux son habituellement grand ouvert.

- Trait caractéristique qui permettent de reconnaître la personne soignée :

MR A. a les yeux grand ouvert et a tendance à pencher à droit il est très observateur et semble triste.

- Etat vestimentaire et de propreté :

MR A est totalement dépendant pour tout les soins d’hygiène, Il faut tout lui préparer, la toilette complète ou la douche se fait au lit, ses vêtements son adaptés car il son coupés dans le dos mais il en a peu, au couché on lui met une chemise d’hôpital s’est la société RUCK qui s’occupe se don son linge.

- Etat de conscience :

MR A. est conscient.

- Comportement adapté :

Lui parler fort car Mr A est porteur d’un appareil auditif, en le regardant dans les yeux, tout lui préparer et l’aider pour les déplacements, les transferts, et les soins d’hygiène.

- Cohérence des idées, du langage :

MR A. parlait et comprend le français mais il ne peut plus parler depuis son accident vasculaire cérébrale, il s’exprime par le regard, l’équipe pense qu’il comprend se qu’on lui dit et cligne des yeux pour répondre oui ou non

- Orientation temporo spatiale :

Se repère dans le temps les moments de la journée et dans les lieux

- Relation établie avec les autres :

MR A semble apprécier d’êtres levé avec les autres et de prendre l’air, notamment lors des sorties.

2) Date et motif d’admission

• Date d’admission : le 12/04/2012

• Motif :

3) antécédents chirurgicaux et médicaux en lien avec la situation actuelle

• Médicaux :AVC hémorragique en 2004 avec coma végétatif depuis, sonde d’alimentation par gastrotomie, hémorragie cérébrale massive en septembre 2008 coma végétatif et diabète depuis l’accident, mal formation artério-veineuse depuis plusieurs année ayant entraîné un très volumineux hématome fronto – pariétal droit, notion d’épilepsie sur mal formation vasculaire intra crânienne, surdité appareillée, escarre sacrée stade 4 à son arrivé à la MAS guéri mais reste un point fragile.

• Chirurgicaux :

4) Goût et habitudes de vie actuelles et antérieures

Les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson

1. respiration : Tabagisme à plus de 20 PA non sevré, il y a dans sa chambre un système d’aspiration, nécessite une position semi couché dossier levé à 40°

2. Boire et manger : alimentation par sonde gastromie sauf pour 12h repas mixé (pas de purée de pomme de terre) préférence goût sucré

3. Eliminer : incontinence fécal-urinaire, Mr A a un pénilex sinon une protection a cause des irritations, il a tendance à êtres constipé il a un traitement pour cela

4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture : Ne marche plus, se déplace avec un fauteuil roulant multi position avec des coussins anti escarres type ROHO, a tendance à pencher à droite, position semi couché transfert avec le soulève malade, il a des séances de kiné.

5. Dormir et se reposer : il est levé deux fois par semaine entre 10h et 11h mis au fauteuil puis couché vers 16h, Mr A a les deux barrières de sécurité au lit prescritent par le médecin. Mr A dors avec deux COUSSINS CAREWAVE UNIVERSEL pour le maintien, un de chaque coté car il a tendance à pencher à droite.

6. Se vêtir et se dévêtir : ne s’habille pas seul et ne se déshabille pas seul.

7. Maintenir la température du corps dans les limites de la normale : conscient mais ne peut s’exprimer verbalement, il est surveillé et la température est prise tout les jours

8. Etre propre et protéger ses téguments : totalement dépendant toilette complète au lit avec des produits PH neutre, pédicure dans l’établissement, soins de bouche le soir, la peau et surveillé surtout au niveau du sacrum car il y a un risque d’escarre, risque d’irritation au niveau du pénis à cause du pénilex, le linge et lavé par la société RUCK,

9. Eviter les dangers : risque de douleur, risque de chute, risque d’escarre à un matelas anti-escarre

10. Communiquer : ne peut plus parler, communique avec le regard, il faut parler fort en face de lui.

11. Agir selon ses croyances et ses valeurs : pas de religion

12. S’occuper en vue de se réaliser : Aime les chansons française des année 80, semble apprécier la télévision selon sa fille il aime les reportages animalier et la nature, l’équipe lui met France 5, il aimait la pêche et les bateaux

13. Se recréer : il semble apprécier les promenades en nature, il est très observateur lors des sorties

14. apprendre : regarde les reportages à la télévision.

5) Ressource de la personne et de l’entourage

• De la personne soignée

- Physique : ne marche plus, ne peut plus s’exprimer verbalement

- Psychique : comprend se qu’on lui dit, tout à fait conscient.

• De l’entourage / famille, voisins, amis… :

Visite de la famille régulière, c’est la famille qui est la ressource de l’équipe par rapport aux goûts de Mr A.

• Ressource disponible à domicile :

- n’est plus à domicile

6) évolution et vécu