Pharmaco Ifsi

fibrine insoluble, sous l’action de la thrombine.

Facteurs plaquettaires + Ca 2+

Prothrombine

Trombine

Fibrinogène

Fibrine

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Rappels sur l’hémostase et la coagulation

Les différents facteurs de la coagulation :

Activation endogène (contact avec le collagène) Activation exogène (blessure)

Voie commune

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Rappels sur l’hémostase et la coagulation

Lorsque la cicatrisation est terminée, le caillot se désagrège par fibrinolyse (dégradation de la fibrine). Les cellules endothéliales intactes libèrent le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) qui va activer la voie de la fibrinolyse.

tPA

Plasminogène

Plasmine

Fibrine

Résidus de fibrine

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Rappels sur l’hémostase et la coagulation

Exploration de l’hémostase primaire

Temps de saignement Numération des plaquettes Dosage du facteur de von Willebrand

Exploration de l’hémostase secondaire

Temps de céphaline activé (APTT, Temps de céphaline kaolin) Taux de prothrombine (TP, Temps de Quick, INR) Temps de thrombine – temps de reptilase Dosage des facteurs de coagulation

Pathologies de l’hémostase primaire

thrombocytopénie Thrombopathie Maladie de von Willebrand

Pathologies de l’hémostase secondaire

Hémophilies Déficit en vitamine K Insuffisance hépato-cellulaire Anticorps anti-facteurs

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Les ANTICOAGULANTS

Rappels sur l’hémostase et la coagulation

Généralités sur les traitements anticoagulants

Les différents traitements anticoagulants Les antiagrégants plaquettaires

Généralités sur les traitements anticoagulants

Indications :

Traitement de la phase aiguë : lors d’une thrombose veineuse ou artérielle pathologique

Phlébite, embolie pulmonaire Embolie artérielle (fibrillation auriculaire) Thrombophlébite cérébrale

En prophylaxie primaire :

Prophylaxie péri-opératoire de la chirurgie orthopédique Alitement prolongé avec ATCD thrombo-emboliques Valve cardiaque mécanique

En prophylaxie secondaire :

Anomalies constitutionnelles de la coagulation ATCD thrombo-emboliques

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Généralités sur les traitements anticoagulants

Contre-indications :

Saignements en cours Ulcère gastro-duodénal non cicatrisé Anomalies de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie, etc.) Insuffisance hépatique et rénale sévères Post-chirurgie à risque (ex: neurochirurgie) Patient incapable de gérer correctement le traitement (démence, troubles psychiatriques) Risque de chute (personnes âgées, malvoyants, mobilité réduite +++) Interactions médicamenteuses (AVK +++)

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Généralités sur les traitements anticoagulants

Bilan minimum avant instauration d’un traitement anticoagulant :

Rechercher les contre-indications Réaliser une NFS Réaliser une exploration sommaire de l’hémostase TP (taux de prothrombine) ou TQ (temps de Quick) TCA (temps de céphaline activée) TP, TQ et l’INR = tests de laboratoire utilisés pour explorer la voie extrinsèque de la coagulation impliquant les facteurs de coagulation suivants : facteurs I (fibrinogène), II, V, VII et X. Un TP normal est compris entre 70 à 100 % et un Le temps de Quick normal se situe entre 12 et 15 secondes. ISI : l'indice de sensibilité

international spécifique du réactif thromboplastine utilisé.

TCA = test de la coagulation sanguine permettant de mesurer le temps de coagulation d'un plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique...). Il explore la voie intrinsèque de la coagulation (facteurs VIII, IX, XI, XII), la prékallicréine, le kininogène de haut poids moléculaire et dans une moindre mesure le fibrinogène et les facteurs II, V et X. Le TCA normal varie entre 25 et 39 secondes suivant le réactif utilisé. Le ratio du TCA doit être inférieur à 1,2 (valeur cible = 1).

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Les ANTICOAGULANTS

Rappels sur l’hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants

Les différents traitements anticoagulants

Les héparines Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK

Les héparines

2 types d’héparine :

Les héparines non fractionnées : Héparine sodique -> héparine standard par voie IV Héparine calcique = CALCIPARINE® -> héparine standard par voie SC Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) : voie SC Enoxaparine sodique = LOVENOX® Daltéparine sodique = FRAGMINE® Tinzaparine sodique = INNOHEP® Nadroparine calcique = FRAXIPARINE®, FRAXODI® Danaparoïde = ORGARAN®

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Les héparines

Mécanisme d’action :

Fixation de l’héparine sur l’antithrombine ce qui augmente son action inhibitrice sur la thrombine et le facteur Xa. Il en résulte une activité anticoagulante puissante.

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Les héparines

Effets indésirables :

Risque hémorragique Thrombopénies précoces Avant le 5ème jour Modérées (PQ > 100 000/µL) Spontanément résolutives N’imposant pas l’arrêt de l’héparinothérapie TIH = thrombopénies induites à l’héparine Elle est tardive (entre le 6ème et le 25ème jour) Thromboses artérielles ou veineuses fréquentes Chute importante des PQ (+ de 40%) Arrêt impératif de l’héparine sans réintroduction ultérieure Mise en route d’un traitement par AVK per os si thrombose ou prescription d’héparinoïde de synthèse (ORGARAN®). Réalisation d’un bilan biologique avec test d’agrégation plaquettaire (recherche Ac anti-PQ dépendants de l’héparine Risque d’hématome local (lors des inj SC quand PQ < 50 000/µL Surdosage : administrer 1mg de protamine (antidote) en IV lente pour 100UI 17 d’héparine

Les héparines

Indications :

Les héparines non fractionnées : Traitement curatif TVP ou EP constituées à la phase aiguë IDM avec ou sans onde Q et angor instable à la phase aiguë Embolies artérielles extra-cérébrales Certains cas de coagulopathies Traitement préventif Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de :

-

-

-

Cardiopathie emboligène, De thérapeutique endovasculaire, De chirurgie vasculaire artérielle.

-

Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d’épuration extra-rénale.

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Les héparines

Posologies et surveillance :

Les héparines non fractionnées : Héparine sodique Délai et durée d’action : délai -> qques minutes, durée -> 3 heures Posologies : bolus de 50 à 80UI/kg en IVD puis perfusion IV en seringue électrique de 12 à 18UI/kg/h en fonction des indications en curatif. Peu utilisée en préventif. Surveillance : 1er prélèvement 6h après l’instauration du traitement puis toutes les 4-6h après chaque modification de posologie + surveillance du taux de PQ. Objectif du traitement : TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 à 2,5 fois le témoin et héparinémie 0,3 à 0,7UI/mL. CALCIPARINE® Délai et durée d’action : délai -> 1 à 2 heures, durée -> 8 à 12 heures Posologies : En curatif -> 2 à 3 inj SC/j, 500UI/kg/j (3 inj si vol>1,2mL) En préventif ->